סימפטומולוגיה ואבחנות מבדלות-דורבן

חלק א': המופע הקלאסי (Classic Presentation)

בכ-85% מהמקרים, המטופלים מציגים תמונה קלינית אחידה וברורה מאוד. אבחנה זו נחשבת ל"אבחנת מסדרון" (קלה לזיהוי), אך דורשת אימות בבדיקה פיזית.

1. המיקום האנטומי המדויק

הכאב אינו "סתם בעקב", אלא יש לו כתובת ספציפית:

• המיקום: Medial Calcaneal Tubercle (הגבשושית המדיאלית של עצם העקב).
• במישוש: הכאב ממוקם בחלק הפנימי-קדמי של העקב (האזור הפונה לכיוון הקשת), ולא במרכז כרית העקב או בחלק האחורי של העקב.
• מקור מדעי: סקירה שיטתית של Morrissey et al. (2021) בכתב העת Manual Therapy, מצאה כי רגישות ממוקדת בנקודה זו היא המדד האבחנתי הרגיש ביותר (Palpatory tenderness), עם רמת דיוק גבוהה יותר מאשר צילום אולטרסאונד במקרים מסוימים.

2. הסימפטום המובהק: "כאב הצעד הראשון"

הסימן הקרדינלי שמגדיר את המחלה נקרא בספרות Post-static Dyskinesia.

• התופעה: כאב חד, דוקר ("כמו דריכה על מסמר" או "זכוכית") בצעדים הראשונים מיד לאחר ירידה מהמיטה בבוקר, או לאחר קימה מישיבה ממושכת.
• אפקט החימום (Warm-up phenomenon): הכאב פוחת או נעלם לאחר מספר דקות של הליכה, כיוון שהרקמה מתחממת ונעשית גמישה יותר.
• חזרת הכאב: הכאב חוזר ככאב עמום (Dull ache) בסוף יום עבודה או לאחר עמידה ממושכת.
• מקור מדעי: Riel et al. (2019) במחקר שפורסם ב-British Journal of Sports Medicine, הגדירו סימפטום זה כחיוני לאבחנה ("Core Symptom"). היעדרו של כאב בוקר צריך להדליק נורה אדומה לאבחנה אחרת.

3. מנגנון ההחמרה (Provocation)

הכאב מוחמר באופן קלאסי על ידי שתי פעולות מכניות:

1. מתיחת הבוהן לאחור (Windlass Test): מתיחה פסיבית של הבוהן הגדולה כלפי מעלה בזמן עמידה או ישיבה משחזרת את הכאב המוכר.
2. הליכה יחפה: היעדר תמיכה בקשת גורם למתיחה מקסימלית של הפציה בכל צעד.

חלק ב': המופע הלא-קלאסי (Atypical Presentation)

כ-15% מהמטופלים סובלים מפתולוגיה בפלנטר פציה, אך המיקום או אופי הכאב שונים מהרגיל. חשוב להכיר וריאציות אלו כדי לא לפספס אבחנה.

1. Mid-Substance Fasciopathy (כאב במרכז הקשת)

• המיקום: הכאב מופיע דיסטלית (רחוק יותר) מהעקב, ב"בטן" של הרצועה במרכז קשת כף הרגל.
• המשמעות: מצביע לעיתים על קרע חלקי (Partial tear) בתוך הרצועה או על התעבות נודולרית (Plantar Fibroma).
• אוכלוסייה אופיינית: נפוץ יותר אצל בעלי קשת גבוהה (Pes Cavus) או לאחר טראומה חדה (נחיתה לא טובה מקפיצה).
• מקור: Wearing et al. (2006) זיהו במחקר MRI כי העיבוי הפתולוגי יכול להופיע לאורך הרצועה ולא רק בחיבור לעצם.

2. Lateral Band Involvement (הצד החיצוני)

• המיקום: כאב בצד החיצוני של העקב או הקשת.
• הסיבה: הפלנטר פציה מורכבת משלוש רצועות (מדיאלית, מרכזית ולטרלית). פגיעה ברצועה הלטרלית נדירה יותר, אך קורית אצל אנשים שהולכים ב-Supination (נשענים על הצד החיצוני של הרגל).

3. מופע דו-צדדי (Bilateral Symptoms)

• התופעה: כאב סימולטני בשתי הרגליים.
• דגל אדום: אף שזה ייתכן מכנית (עקב השמנה למשל), הופעה פתאומית בשתי הרגליים מחייבת שלילת דלקת מפרקים סיסטמית (Spondyloarthropathy) כמו פסוריאזיס או דלקת חוליות מקשחת.
• מקור: Riddle et al. (2003) ציינו כי מעורבות דו-צדדית היא גורם סיכון פרוגנוסטי שלילי (החלמה איטית יותר).

חלק ג': אבחנה מבדלת – "המתחזים" (Differential Diagnosis)

החלק החשוב ביותר למטפל המנוסה. אלו המצבים שנראים כמו דורבן, אך הטיפול בדורבן (מתיחות וגלי הלם) ייכשל בהם.

1. כליאת עצב ע"ש בקסטר (Baxter’s Nerve Entrapment)

זהו "החיקוי" הנפוץ ביותר, האחראי לכ-20% מהכישלונות הטיפוליים.

• הפתולוגיה: לחץ על הסעיף הראשון של העצב הפלנטרי הלטרלי (Inferior Calcaneal Nerve) העובר בין שריר ה-Abductor Hallucis לשריר ה-Quadratus Plantae.
• ההבדל הקליני:
  • אופי הכאב: שורף, מחשמל או מקרין (לא דוקר).
  • תזמון: הכאב מחמיר ככל שהיום עובר ואין הקלה לאחר חימום. לעיתים כואב גם במנוחה.
  • מיקום: מעט יותר פנימה ועמוק מהנקודה הקלאסית.
• מקור: Cooley et al. סקרו את הנוירופתיה הזו והדגישו שרגישות למגע עדין (Allodynia) מחשידה למקור עצבי.

2. תסמונת כרית השומן (Fat Pad Atrophy / Syndrome)

• הפתולוגיה: דלדול (אטרופיה) של שכבת השומן המגנה על עצם העקב, או הרס של המחיצות האלסטיות שמחזיקות את השומן במקום. נפוץ בגיל מבוגר או אחרי זריקות סטרואידים מרובות.
• ההבדל הקליני:
  • מיקום: מרכז העקב ממש (Central Heel), בנקודת המגע עם הרצפה.
  • טריגר: כאב עז בהליכה יחפה על משטח קשה (קרמיקה), שמוקל כמעט מיידית עם נעליים רכות מאוד (כמו קרוקס).
  • ללא כאב בוקר: לרוב אין את תופעת ה"צעד הראשון".
• מקור: Yi et al. (2011) הדגימו באולטרסאונד את הקשר בין עובי כרית השומן לכאב בעקב בקשישים.

3. שבר מאמץ בעקב (Calcaneal Stress Fracture)

• הפתולוגיה: סדק מיקרוסקופי בעצם העקב עקב עומס מחזורי (רצים, חיילים).
• ההבדל הקליני:
  • בדיקת Squeeze Test: צביטה של העקב משני צדדיו (Medial & Lateral) תגרום לכאב עז. בדיקה זו שלילית בדורבן רגיל.
  • כאב במנוחה: הכאב ממשיך לפעום גם בלילה במיטה.
• מקור: Brukner & Khan (Clinical Sports Medicine) מציינים את מבחן הצביטה ככלי המבדל העיקרי בקליניקה.

4. תסמונת התעלה הטרסלית (Tarsal Tunnel Syndrome)

• הפתולוגיה: לחץ על העצב הטיביאלי בתוך התעלה בצד הפנימי של הקרסול (מתחת ל-Flexor Retinaculum).
• ההבדל הקליני:
  • סימפטומים: נימול, הירדמות או תחושת "זרמים" בכף הרגל והאצבעות.
  • סימן טינל (Tinel's Sign): נקישה על העצב מאחורי הפטישון הפנימי תייצר זרם חשמלי לאצבעות.

טבלת סיכום להשוואה מהירה (לשימוש קליני)