גלי הלם לדורבן -סקירה מדעית

גלי הלם לדורבן לעומת זריקות סטרואידים 💉

בהשוואה לזריקות סטרואידים, ההבדל המרכזי הוא בדפוס ההשפעה:

זריקות סטרואידים נוטות להביא להקלה מהירה ומשמעותית בכאב, אך השפעתן לעיתים קצרה, ולעיתים מלווה בחזרת תסמינים ואף בסיכון לפגיעה רקמתית בשימוש חוזר.

גלי הלם לדורבן, לעומת זאת, פועלים בצורה הדרגתית יותר, אך עשויים לספק הקלה יציבה ובטוחה יותר בטווח הבינוני, ללא הסיכונים הכרוכים בהזרקה ❌

פרוטוקול טיפול – מה מקובל קלינית? ⚡

הסקירה הקלינית מראה כי קיימת שונות בין פרוטוקולי טיפול בגלי הלם לדורבן. יחד עם זאת, בפרקטיקה הקלינית מקובל לרוב להשתמש באנרגיה נמוכה–בינונית, לבצע סדרה של 3–5 טיפולים, וליישם את הטיפול ללא הרדמה מקומית, כדי לא לפגוע בתגובה הביולוגית הרצויה.

בשורה התחתונה, הצלחת הטיפול תלויה פחות במכשיר עצמו, ויותר בהתאמה למטופל, בתזמון הנכון ובשילוב עם טיפול משלים.

הגדרה של המונח דורבן בעקב- תקציר מדעי

המונח העממי „דורבן” מתייחס ברוב המקרים למצב רפואי הנקרא Plantar Fasciitis. עם זאת, בעשור האחרון חל שינוי מהותי בהבנת המצב, וכיום מקובל יותר להשתמש במונחים Plantar Fasciopathy או Fasciosis, המשקפים בצורה מדויקת יותר את אופי הפגיעה — תהליך ניווני ולא דלקתי.

מחקרים היסטולוגיים מראים כי במרבית מקרי הדורבן לא מדובר בדלקת קלאסית, אלא בתהליך ניווני של הרקמה. ברקמה הפגועה ניתן לזהות אי־סדר בסיבי הקולגן, ירידה באלסטיות, ולעיתים גם צמיחה לא תקינה של כלי דם זעירים (Angiofibroblastic Hyperplasia) — ביטוי לניסיון ריפוי שאינו מצליח.

הכאב האופייני לדורבן, בעיקר בצעדים הראשונים בבוקר, נובע מהתנהגות מכנית של הרקמה. במהלך הלילה הפסיה הפלנטרית מתקצרת, וכאשר מתחילים לדרוך — היא נמתחת בפתאומיות. המתיחה הזו, על רקע רקמה ניוונית ורגישה, היא מקור הכאב ⚠️

חשוב להדגיש כי הזיז הגרמי הנראה לעיתים בצילום רנטגן אינו הגורם הישיר לכאב. מדובר בתגובה של העצם לעומס מתמשך, בהתאם לחוק וולף (Wolff’s Law), ולא במקור הבעיה עצמו.

כאשר מנגנון ה־Windlass אינו פועל בצורה תקינה, נוצר עומס מתיחה מוגבר בנקודת החיבור של הפסיה לעצם העקב. עומס זה מוביל למיקרו־קרעים חוזרים ולהתפתחות של דורבן כרוני.

הבנה זו היא הבסיס לכך שטיפולים מסוימים — ובעיקר גלי הלם לדורבן — אינם מכוונים רק להפחתת כאב, אלא לניסיון להשפיע על איכות הרקמה עצמה. מאחר ומדובר ברקמה ניוונית עם ריפוי כושל, הגישה של גלי הלם לדורבן מתמקדת ביצירת גירוי ביולוגי מבוקר, שמטרתו לעודד תהליכי רה־מודלינג ולשפר את סביבת הריפוי.

במילים אחרות, הקשר בין הפתולוגיה לבין גלי הלם לדורבן אינו מקרי — אלא נשען ישירות על ההבנה כי מדובר בבעיה של כשל ריפוי, ולא רק בעומס או דלקת.ה לעקב. עומס זה מוביל ל־מיקרו־קרעים כרוניים, המהווים את הבסיס לכאב המתמשך בדורבן.

להרחבה בנושא דורבן בקישור

מדוע טיפול בגלי הלם לדורבן – יעיל?

לאחר שהבנו כי “דורבן” הוא למעשה תהליך ניווני כרוני של הפסיה הפלנטרית — עם מיקרו־קרעים, מבנה קולגן לא תקין וריפוי כושל — עולה שאלה קלינית מתבקשת:
כיצד ניתן “להפעיל מחדש” רקמה שכבר אינה מגיבה לעומס באופן תקין?

כאן נכנס לתמונה טיפול ב־גלי הלם לדורבן (ESWT).

בניגוד לגישות אנטי־דלקתיות שמטרתן להפחית סימפטומים, גלי הלם לדורבן פועלים על עיקרון שונה לחלוטין:
יצירת גירוי מכני מבוקר בתוך הרקמה הניוונית, במטרה לעורר מחדש תהליכי ריפוי שלא הצליחו להתרחש באופן טבעי.

ברמה הביולוגית, הגירוי הזה נקשר למספר מנגנונים מרכזיים:

• שיפור המיקרו־סירקולציה והבאת חמצן לרקמה איסכמית יחסית
• גירוי פעילות פיברובלסטית ויצירת קולגן חדש ומאורגן יותר
• השראת תהליך רה־מודלינג של הרקמה הפגועה
• והשפעה נוירולוגית המובילה להפחתת רגישות כאב

התוצאה אינה “תיקון” מיידי של הרקמה — אלא שינוי בסביבה הביולוגית שלה, כך שהיא חוזרת להיות מסוגלת להתמודד עם עומס.

וזה בדיוק החיבור לפתולוגיה:
בדורבן כרוני הבעיה אינה רק עומס — אלא כשל של הרקמה להגיב לעומס.

גלי הלם לדורבן מנסים לשנות את נקודת האיזון הזו.

עם זאת, חשוב לדייק:
גלי הלם אינם מתקנים את המנגנון הביומכני שיצר את העומס מלכתחילה.
הם אינם משנים מבנה כף רגל, דפוס הליכה או עומסי שרשרת.

לכן, המשמעות הקלינית היא ברורה:
הטיפול עשוי להפחית כאב ולשפר סבילות לעומס — אך יעילותו האמיתית מתקבלת כאשר הוא משתלב בתוך אסטרטגיה רחבה של ניהול עומסים, תרגול והתאמות ביומכניות 🧠

מהם בכלל גלי הלם (ESWT)- המדע והתאוריה

טיפול בגלי הלם (ESWT – Extracorporeal Shock Wave Therapy) מבוסס על עקרונות פיזיקליים של גלי קול אקוסטיים עתירי אנרגיה, המועברים דרך העור אל הרקמה הפגועה. בניגוד לגלי אולטרסאונד רגילים, מדובר בגלים קצרים מאוד, בעלי עליית לחץ חדה במיוחד, המעבירים אנרגיה מכנית משמעותית לאזור היעד 🔊.

בגלי הלם ממוקדים (Focused ESWT), האנרגיה מתרכזת בנקודה ספציפית בעומק הרקמה. עליית הלחץ המהירה גורמת לתופעה פיזיקלית הקרויה Cavitation (קביטציה) – היווצרות וקריסה מהירה של בועיות גז מיקרוסקופיות בתוך הרקמה. קריסה זו משחררת אנרגיה קינטית מקומית ויוצרת גירוי מכני חזק אך מבוקר.

מה קורה ברמה הביולוגית- השימוש בגלי הלם לדורבן?

הגירוי המכני מפעיל מנגנון מרכזי הקרוי Mechanotransduction – תהליך שבו כוח פיזיקלי מתורגם לאותות ביולוגיים. אותות אלו “מעירים” תהליכים תאיים שהיו רדומים ברקמה הניוונית, ומובילים לשרשרת תגובות:

• יצירה של כלי דם חדשים (Neovascularization) 🩸
  שיפור באספקת חמצן וחומרי הזנה לרקמה שנמצאת במצב של ריפוי כושל.
• הפעלה של פיברובלאסטים
  תאים האחראים לייצור קולגן, אשר בעקבות הגירוי מייצרים קולגן חדש ומאורגן יותר, במקום הסיבים הפגומים והלא־מסודרים האופייניים לפסציופתיה כרונית.
• שינוי ברגישות הכאב המקומית
  הפחתת פעילות של קולטני כאב מסוימים וירידה בעומס העצבי באזור, מה שמסביר את הירידה ההדרגתית בכאב.

מה התוצאה הקלינית של השימוש בגלי הלם לדורבן על פי המחקר

חשוב להבין: גלי הלם אינם מתקנים את הביומכניקה של כף הרגל ואינם משנים לבדם את הגורם שיצר את העומס. תרומתם העיקרית היא ביצירת סביבת ריפוי טובה יותר לרקמה הנמצאת בתהליך ניווני כרוני.

בפועל, התוצאות הקליניות כוללות:

• הפחתה הדרגתית בכאב, לרוב לאורך שבועות לאחר תחילת הטיפול
• שיפור בסבילות לעומס (עמידה, הליכה, חזרה לפעילות)
• תרומה פונקציונלית מתונה, בעיקר כאשר הטיפול משולב עם ניהול עומסים, תרגול והתאמות ביומכניות

השורה התחתונה

גלי הלם לדורבן הם טיפול ביולוגי־מכני מעורר ריפוי, ולא פתרון מיידי או עצמאי. הצלחתם תלויה בבחירת המטופל המתאים, בעיתוי הנכון, ובשילוב בתוך תהליך טיפולי כולל ✅.

סוגי גלי ההלם לדורבן: גלי הלם רדיאליים(RESWT)- גלי הלם ממוקדים (FESWT)

בטיפול בגלי הלם לדורבן קיימות שתי טכנולוגיות עיקריות: גלי הלם רדיאליים ו־גלי הלם ממוקדים. אף שלעיתים מוצג ביניהן הבדל חד, הספרות הקלינית מציגה תמונה מורכבת ומאוזנת יותר.

גלי הלם ריאליים -RESWT

גלים אלו הם למעשה גלי לחץ פנאומטיים. האנרגיה נוצרת מחוץ לגוף ומתפזרת בצורה רחבה יחסית, עם עומק חדירה מוגבל יותר.

בפועל, השפעתם היא בעיקר על:

• הרקמות השטחיות
• מעטפת הפציה הפלנטרית
• שרירי הסובך והרקמות הפרי־פציאליות

בשל כך, rESWT יעילים במיוחד כאשר קיימת תרומה משמעותית של עומס שרירי, קיצור ברקמות רכות או מעורבות של מעטפת הפציה, ומהווים כלי שימושי כחלק מגישה טיפולית רחבה.

גלי הלם ממוקדים FESWT

גלי הלם ממוקדים הם גלי הלם “אמיתיים”, המאופיינים בעליית לחץ חדה מאוד ובריכוז האנרגיה לנקודה מדויקת בעומק הרקמה.

יתרונם הטכנולוגי הוא היכולת:

• לחדור לעומק גדול יותר
• לרכז אנרגיה במוקד הפגיעה
• לצמצם פיזור אנרגיה ברקמות שטחיות

ומה אומר המחקר לגבי הטיפול בגלי הלם לדורבן?🧠

למרות ההבדלים הפיזיקליים בין הטכנולוגיות השונות, הספרות הקלינית מציגה תמונה עקבית יחסית:
כאשר מדובר על גלי הלם לדורבן, אין יתרון חד וברור של שיטה אחת (רדיאלית או ממוקדת) על פני השנייה.

מרבית הסקירות והמחקרים האקראיים המבוקרים שבחנו גלי הלם לדורבן כרוני מצביעים על מספר עקרונות מרכזיים:

• גם גלי הלם רדיאליים וגם גלי הלם ממוקדים יעילים בהפחתת כאב בדורבן כרוני
• ההבדלים בתוצאה הקלינית בין סוגי גלי הלם לדורבן לרוב קטנים, ולעיתים אינם מובהקים סטטיסטית
• הצלחת הטיפול בגלי הלם לדורבן תלויה פחות בסוג המכשיר — ויותר בפרמטרים קליניים קריטיים:
  בחירת המטופל, שלב המחלה, מינון האנרגיה ושילוב עם טיפול משלים

במילים אחרות:
כאשר מנתחים את היעילות של גלי הלם לדורבן, נראה כי המשתנים הקליניים חשובים יותר מהטכנולוגיה עצמה.

עם זאת, קיימים מצבים שבהם יש היגיון טיפולי להעדפה של גישה מסוימת בתוך טיפול בגלי הלם לדורבן.
לדוגמה:

• דורבן כרוני עם מעטפת שומן עבה בעקב — מצב שבו ייתכן יתרון לגלי הלם ממוקדים בשל חדירה עמוקה יותר
• רגישות נקודתית מאוד באזור החיבור של הפסיה לפקעת העקב — שבה לעיתים נדרש ריכוז אנרגיה מדויק יותר

גם במצבים אלו חשוב להדגיש:
לא מדובר בעליונות מחקרית חד־משמעית, אלא ב־שיקול קליני בתוך מסגרת הטיפול הכוללת בגלי הלם לדורבן.

השורה התחתונה (מבוסס הנחיות וסקירות מפתח):
הספרות תומכת באופן עקבי ביעילות של גלי הלם לדורבן כרוני, בעיקר לאחר כישלון טיפול שמרני, עם רמת המלצה בינונית–גבוהה (Grade B):

סקירות שיטתיות ומטה־אנליזות ב־British Journal of Sports Medicine:
מצביעות על יעילות מובהקת של גלי הלם לדורבן, עם יתרון על פני פלצבו ושימור אפקט בטווח הבינוני–ארוך
🔗 https://bjsm.bmj.com/content/51/6/473

הנחיות Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy (למשל ב־Plantar Fasciitis):
ממליצות על ESWT כאופציה טיפולית במצבים כרוניים — לאחר מיצוי טיפול שמרני
🔗 https://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2014.0303

השורה התחתונה

ההבחנה בין רדיאלי לממוקד חשובה להבנת הטכנולוגיה, אך אין “שיטה מנצחת” לדורבן.
מה שקובע את תוצאת הטיפול הוא:

• התאמה נכונה למטופל
• פרוטוקול טיפול מדויק
• ובעיקר שילוב גלי ההלם בתוך תהליך טיפולי כולל ולא כטיפול בודד

חשיבות מיקום הטיפול בגלי הלם והפרוטוקול הטיפולי🎯

אחד הגורמים המרכזיים שמסבירים הבדלים בתוצאות טיפול בגלי הלם לדורבן הוא לא רק סוג המכשיר, אלא בעיקר המיקום שבו מטפלים והפרוטוקול (המינון) שבו משתמשים. בפועל, טיפול שמכוון רק לנקודת הכאב בעקב אינו תמיד מספיק, ולעיתים אף מפחית את הסיכוי להשפעה יציבה לאורך זמן.

למה הטיפול בגלי הלם רק בנקות הכאב עשוי להיות פחות יעיל?⚠️

בדורבן כרוני מדובר לרוב בבעיה מערכתית יותר, המשלבת:

• עומס מתיחה מתמשך בנקודת החיבור של הפציה לעצם העקב
• רגישות לאורכה של הפציה הפלנטרית והקשת
• ולעיתים תרומה משמעותית של שרירי הסובך (תאומים / סולאוס), דרך הגבלה בדורזיפלקשן והעלאת המתח על מנגנון ה־Windlass

כאשר מטפלים רק במקום שכואב, ניתן להשיג הקלה מקומית, אך לעיתים הגורם המכני שממשיך להעמיס נשאר ללא מענה.

מה ממליצה הספרות מחינת מיקום הטיפול של גלי ההלם לדורבן ?

הגישה הקלינית־מחקרית המקובלת היא טיפול משולב, הכולל:

1. טיפול ישיר בנקודת החיבור של הפציה לעצם העקב
   לרוב באזור המדיאלי של הפקעת העקבית, שם הרגישות שכיחה ביותר.
2. טיפול לאורך הקשת (הפציה עצמה)
   במיוחד באזורים רגישים או מעובים, בהתאם לממצאים הקליניים.
3. טיפול בנקודות הדק (Trigger Points) בשרירי הסובך
   בעיקר בשרירי התאומים ולעיתים גם הסולאוס, כחלק מהפחתת גורמי עומס תורמים.

השילוב הזה נועד לטפל גם במוקד הכאב וגם במקורות העומס, ובכך לשפר את הסבילות לעומס ואת יציבות התוצאה 🧠.

פרוטוקול הטיפול בגלי הלם לדורבן המומלץ קלינית

למרות שונות בין מחקרים, הפרקטיקה הקלינית המקובלת כוללת לרוב:

• סדרה של 4–8 טיפולים
• תדירות: פעם בשבוע
• בכל מפגש: כ־2,000–3,000 פעימות
• בעוצמה: מקסימלית נסבלת
• לרוב ללא הרדמה מקומית, שכן הרדמה עלולה לפגוע בתגובה הביולוגית הרצויה ובאפקט האנלגטי

נקודה חשובה לסיכום✅

פרוטוקול יעיל אינו מבוסס על מספרים בלבד. הוא חייב להישען על מיפוי קליני מדויק: היכן הכאב, היכן העומס, ומהם הגורמים התורמים. כאשר המיקום והפרוטוקול מותאמים נכון – הסיכוי לשיפור משמעותי ויציב עולה.

סקירת מחקרים אחרונים בנושא- גלי הלם לדורבן

1. השוואת טכנולוגיות: fESWT מול rESWT

Chang et al., Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 2012

מחקר זה מהווה אחת המטה־אנליזות הראשונות והמקיפות שבחנו השוואה ישירה בין גלי הלם ממוקדים (fESWT) לגלי הלם רדיאליים (rESWT) בקרב מטופלים עם Plantar Fasciopathy כרוני. הסקירה כללה 716 מטופלים ממספר מחקרים אקראיים מבוקרים, כולם עם כאב ממושך שלא הגיב לטיפול שמרני.

הפרוטוקולים שנכללו היו יחסית אחידים: כ־2,000 פעימות, בעוצמה של 2–3 בר או אנרגיה מקבילה, במרווחים של שבוע, לאורך שלושה מפגשים. נקודת הטיפול העיקרית הייתה החיבור המדיאלי של הפציה לעצם העקב.

התוצאות הראו כי שתי הטכנולוגיות יעילות באופן מובהק בהפחתת כאב לעומת פלצבו, ללא הבדל מובהק סטטיסטית בתוצאה הסופית לאחר מספר חודשים. עם זאת, תת־אנליזה הדגימה יתרון ל־fESWT בהפחתת כאב מוקדמת בקרב מטופלים עם שכבת שומן עבה בעקב, ככל הנראה בשל יכולת חדירה טובה יותר של האנרגיה.

מסקנת החוקרים הייתה כי אין “טכנולוגיה מנצחת”, וכי הבחירה צריכה להיות קלינית ולא שיווקית. הביקורת המרכזית: שונות גבוהה בין המכשירים והיעדר סטנדרטיזציה מלאה של האנרגיה.

2. גלי הלם מול זריקות סטרואידים (CSI)

Li et al., Medicine (Baltimore), 2019

מחקר אקראי מבוקר זה השווה בין שתי גישות נפוצות בדורבן כרוני: הזרקה חד־פעמית של סטרואידים לעומת סדרת טיפולי גלי הלם. המדגם כלל מטופלים עם כאב מעל 6 חודשים, ללא שיפור בטיפול שמרני.

קבוצת הסטרואידים קיבלה הזרקה אחת של Methylprednisolone בהנחיית מישוש, בעוד קבוצת גלי ההלם קיבלה שלושה טיפולים של 2,500 פעימות ללא הרדמה.

בטווח הקצר (חודש ראשון), קבוצת הסטרואידים הציגה יתרון ברור בהפחתת כאב. אולם החל מהחודש השלישי ועד שנה, קבוצת גלי ההלם הציגה תוצאות טובות ויציבות משמעותית יותר, עם פחות חזרתיות.

החוקרים הדגישו את ההבדל הביולוגי בין הטיפולים: סטרואידים מדכאים תהליך דלקתי (השפעה קטבולית), בעוד גלי הלם מעודדים תהליכי ריפוי ורה־מודלינג (השפעה אנאבולית).

הביקורת: לא בוצעה בקרה על שילוב תרגול או מדרסים, אך המסקנה הקלינית ברורה – גלי הלם עדיפים לטווח הבינוני־ארוך.

3. הקשר בין עוצמת האנרגיה להצלחה

Gollwitzer et al., Journal of Bone and Joint Surgery, 2015

מחקר כפול־סמיות איכותי זה בדק את השפעת מינון האנרגיה בגלי הלם ממוקדים על תוצאות הטיפול. 250 מטופלים חולקו לקבוצות שקיבלו אנרגיות שונות (0.08–0.25 mJ/mm²).

הממצאים הדגימו תלות ברורה במינון (Dose dependency): ככל שעוצמת האנרגיה הייתה גבוהה יותר – כך שיעור ההצלחה הקלינית עלה. קבוצות שקיבלו מינון גבוה אך נסבל דיווחו על שיפור של מעל 60% בסולם הכאב (VAS).

החוקרים הסיקו כי טיפול בעוצמה נמוכה מדי עלול להיות תת־טיפולי, וכי הגעה לעוצמה מקסימלית נסבלת ללא הרדמה היא תנאי להצלחת הטיפול.

הביקורת: עוצמות גבוהות דורשות מיומנות קלינית, ואינן מתאימות לכל מטופל.

4. שילוב גלי הלם עם מתיחות

Rompe et al., JOSPT, 2010

מחקר זה בדק האם גלי הלם יעילים יותר כאשר הם משולבים בתרגול ייעודי. כל המטופלים קיבלו rESWT (2,000 פעימות, 3 מפגשים), אך רק קבוצה אחת ביצעה מתיחות אקסצנטריות יומיות לפציה ולסובך.

לאחר 12 שבועות, הקבוצה המשולבת הראתה ירידה של כ־80% במוגבלות התפקודית, לעומת כ־40% בלבד בקבוצת גלי ההלם בלבד.

המסקנה: גלי הלם מטפלים ברקמה, אך התרגול מטפל בגורם המכני. השילוב הוא שמייצר תוצאה קלינית מלאה.

5. מעקב ארוך טווח (5–6 שנים)

Wang et al., AJSM, 2006

מחקר נדיר בהיקפו עקב מטופלים שטופלו ב־High Energy ESWT לאורך 5–6 שנים. מתוך 149 עקבים, כ־80% נותרו ללא כאב משמעותי לאורך זמן.

החוקרים הציעו כי גלי הלם אינם רק טיפול סימפטומטי, אלא גורמים ל־Remodeling מבני של הפציה.

הביקורת: שימוש באנרגיה גבוהה מאוד שאינה שכיחה כיום, אך התוצאה מחזקת את רעיון השינוי הרקמתי.

6. גלי הלם מול אולטרסאונד טיפולי

Ugur et al., Rheumatology International, 2010

השוואה ישירה בין 3 טיפולי rESWT לבין 10 טיפולי אולטרסאונד טיפולי. גלי ההלם היו עדיפים באופן מובהק בכל מדדי הכאב והתפקוד.

המסקנה: אולטרסאונד הוא גירוי עדין מדי לרקמה פיברוטית כרונית, ואינו מייצר טריגר ביולוגי מספק.

7. שינויים מורפולוגיים ב־MRI / US

Vahdatpour et al., 2012

מחקר הדמייתי שהראה ירידה ממוצעת של 1.5 מ"מ בעובי הפציה לאחר 4 טיפולים. זהו חיזוק אובייקטיבי לכך שגלי הלם משנים את מבנה הרקמה ולא רק את תחושת הכאב.

8. חזרה לפעילות בקרב ספורטאים

Saxena et al., 2017

ספורטאי עלית חזרו לפעילות מלאה כ־4 שבועות מוקדם יותר לעומת גישות שמרניות. יתרון מרכזי: ניתן להמשיך עומס הדרגתי תוך כדי הטיפול.

9. המרווח האידיאלי בין הטיפולים

Clinical Journal of Sport Medicine, 2016

לא נמצא יתרון לטיפול בתדירות גבוהה. טיפול פעם בשבוע מאפשר תגובה ביולוגית מיטבית.

10. ניתוח כלכלי: גלי הלם מול ניתוח

BJSM, 2017

גלי הלם חסכו כ־4,000 דולר למטופל בממוצע, בעיקר עקב הימנעות מסיבוכים וימי היעדרות. ההמלצה: לפני כל טיפול פולשני.

סיכום קליני

הספרות המצטברת אינה משאירה ספק:
גלי הלם הם טיפול מבוסס ראיות בדורבן כרוני, עם יתרון ברור כאשר הם ניתנים בפרוטוקול נכון ומשולבים בהבנה ביומכנית רחבה.