מדרסים לדורבן

דורבן בכף הרגל (Plantar Fasciitis): המדריך המלא לבניית המדרס הנכון

מאת: נתי שטיין, פיזיותרפיסט (B.P.T, M.Sc) ומומחה לפיזיותרפיה אורתופדית.

מדרסים הם אחד הכלים הנפוצים ביותר בטיפול בכאבי עקב המוגדרים כ“דורבן”, אך גם אחד התחומים שבהם שכיחות הטעויות גבוהה במיוחד. הכשל המרכזי אינו בעצם השימוש במדרסים, אלא בבנייתם ללא הבנה קלינית מספקת וללא התאמה לצרכים הספציפיים של כף הרגל ושל פתולוגיית הדורבן.

בפועל, מטופלים רבים מגיעים לאחר שכבר נוסו מדרסים: חלקם קשיחים מדי, אחרים אינם מספקים תמיכה מספקת, ולעיתים כאלה שנבנו לפי תבנית כללית או גישה אחידה שאינה מתייחסת למנגנון הכאב בעקב. התוצאה שכיחה – הקלה חלקית, היעדר שיפור, ולעיתים אף החמרה של התסמינים.

דורבן אינו מצב אחיד, ולכן גם המענה המדרסי אינו יכול להיות אחיד. מדרס יעיל לדורבן חייב להיבנות מתוך הבנה של מקור העומסים על הפציה הפלנטרית, האופן שבו כף הרגל מתפקדת בעמידה ובהליכה, ותגובת הרקמות לעומס מתמשך – ולא על בסיס חומר, קשיחות או הגדרה שיווקית.

בדף זה נתמקד במדרסים עצמם: מתי יש להם הצדקה טיפולית בדורבן, אילו עקרונות קליניים צריכים להנחות את בנייתם, ומדוע התאמה מדויקת חשובה לא פחות – ולעיתים יותר – מסוג המדרס עצמו.

מה זה דורבן ברגל? (ההגדרה הרפואית)

דורבן בכף הרגל (או בשמו המקצועי: Plantar Fasciitis/Fasciopathy) אינו סתם בליטה בעצם. זוהי דלקת כרונית, המשלבת קרעים מיקרוסקופיים ותהליכי הצטלקות של ה-Plantar Fascia (החיתולית הכפית), בדיוק בנקודת חיבורה לעצם העקב (הקלקנאוס).

הסימפטומים הקלאסיים:

• כאב המופיע בפן הקדמי-מדיאלי (פנימי) של עצם העקב.
• הופעת כאב ללא אירוע טראומטי מקדים (כמו מכה או נקע).
• סימן ההיכר המובהק: כאב דומיננטי בדריכה הראשונה לאחר מנוחה ממושכת, ובמיוחד בצעד הראשון בבוקר לאחר שנת הלילה (First Step Pain).

הגורמים להיווצרות הדורבן: הדורבן מתפתח לרוב בשל שילוב של שני כוחות הרסניים: הגברת עומסי המתיחה לאורך הפסיה הפלנטרית, יחד עם לחץ דחיסה (Compression) בנקודת המוצא שלה בעקב. עומסים אלו עשויים להתרחש בעקבות שינוי קיצוני בעומסים, הליכה בהנעלה לקויה, עליה במשקל או אחרים.

***

מדרסים לדורבן: לנפץ את מיתוס ה"קרבון"

מדרסים הם כנראה הכלי היעיל ביותר בטיפול השמרני בדורבן. עם זאת, במקרים רבים הם מיוצרים בצורה שגויה ולכן יעילותם מוגבלת. נקודה קריטית שיש להבין: מדרסים קשיחים (המוכרים כמדרסי קרבון, גרפיט או "מדרסים ביומכניים קלאסיים") אמנם יקרים ומרשימים למראה, אך הם אינם אידיאליים לפתרון בעיית הדורבן. היכולת שלהם לספוג זעזועים ולתת מענה לרקמה המודלקת מוגבלת. בדורבן אנו זקוקים לשילוב חכם בין תמיכה לרכות.

עקרונות הזהב לבניית מדרסים לדורבן

כפיזיותרפיסט המייצר מדרסים, אני עובד לפי פרוטוקול ביומכני קפדני. המדרס חייב לבצע מספר פעולות במקביל:

1. תיקון מנח פרונציה: אם קיימת קריסה פנימית (פרונציה מוגברת) של המפרק הסבטלארי, המדרס חייב לתקן אותה כדי להוריד מתח מהפסיה.
2. תמיכה אגרסיבית בקשת: התמיכה בקשת האורכית היא מרכיב מכריע. את התמיכה המרבית יש למקם בשני השלישים הקדמיים של הקשת האורכית.
   • הכלל הקליני שלי: אם המדרס "נוח מדי" והכאב נמשך, סימן שהתמיכה אינה מספקת. יש להגביר את התמיכה בקשת עד לגבול אי-הנוחות של המטופל כדי להשיג אפקט מכני אמיתי.
3. שחרור לחץ נקודתי (Off-loading): יצירת אזור רך במיוחד תחת נקודת החיבור של הפסיה לקלקנאוס ותחת כרית השומן של העקב.
4. דרופ חיובי, רצוי שהחלק האחורי של המדרסים יהיה גבוה ב5-10 מ"מ מהחלק הקדמי של כף הרגל ובכך להקל על המתיחה של הפסיה הפלנטרית.

המפרט הטכני: איך נראה מדרס מנצח לדורבן?

ב"שפא אורתופדיה", כך בנוי המדרס לטיפול בדורבן:

• בית עקב עמוק (Deep Heel Cup): לייצוב העקב ואיסוף כרית השומן הטבעית.
• תיקון זוויתי: שימוש בטריז לטראלי, עיבוי מדיאלי או Medial Skive לתיקון הפרונציה במידת הצורך.
• מבנה בולם זעזועים: תחת הקלקנאוס ונקודת הדלקת (אינסרציית הפסיה), המלצתי היא להשתמש ב-2 שכבות של פורון (חומר מתקדם לבלימת זעזועים שאינו מאבד מנפחו) ושכבת כיסוי עליונה רכה ואיכותית.
• תמיכת קשת: רחבה, צמודה וממוקמת היטב תחת עצמות ה-Navicular וה-Cuneiforms.
• קדמת כף הרגל: יש לשקול הוספת טריז לטראלי בקדמת כף הרגל (Forefoot Valgus Posting) לייצוב ומניעת פיצוי, דבר המוריד עומס מראשי המטטרסוס ומעגל ההליכה.

התהליך הטיפולי: תיאום ציפיות

כיצד תדעו שהמדרסים שעשו לכם נכונים? התשובה פשוטה: מבחן התוצאה. לאחר התאמת המדרסים, לצד מעט חוסר נוחות אליה תצטרכו להתרגל (בגלל התמיכה בקשת), צפוי לחול שיפור מהיר ומשמעותי בכאבי הדריכה. ההמלצה איתה אני משחרר את הלקוח היא כי תוך 7-10 ימים הכאבים אמורים לרדת באופן משמעותי.

אין קסמים – יש עבודה שיטתית: התאמת מדרסים לדורבן היא לעיתים תהליך של "ניסוי וטעייה" (Trial and error) מושכל. מדרסן מקצועי יודע שהעבודה לא מסתיימת במסירה. במידה והמדרסים לא הועילו מיד, יש לחזור למקצה שיפורים (Fine Tuning). מדרסן שיודע את העבודה ידע כיצד למצות את הפוטנציאל הטמון במדרס במספר פגישות (בין אחת לארבע, לפי הצורך). להערכתי, בשיטת עבודה זו, בכמעט 100% מהמקרים נגיע להקלה משמעותית עד היעלמות מוחלטת של הכאבים תוך שבועות בודדים.

סקירה מחקרית: מה באמת אומר המחקר על מדרסים לדורבן

Martin et al. (2014) – JOSPT

Heel Pain—Plantar Fasciitis: Clinical Practice Guideline

מסמך זה אינו מחקר בודד אלא מדריך קליני רשמי (Clinical Practice Guideline) של כתב העת JOSPT, המבוסס על סקירה שיטתית של עשרות מחקרים איכותיים, כולל מחקרי RCT וסקירות מערכתיות. זהו אחד ממסמכי ההנחיה המרכזיים והמצוטטים ביותר בעולם הפיזיותרפיה והאורתופדיה בתחום הדורבן.

ההנחיות קובעות כי שימוש ב־מדרסים עם תמיכה לקשת ושיכוך באזור העקב מהווה המלצה ברמה A – רמת ההמלצה הגבוהה ביותר – להפחתת כאב ולשיפור תפקוד במטופלים עם כאבי עקב מסוג plantar fasciitis.

חשוב להדגיש: ההנחיות אינן מציגות מדרסים כפתרון בלעדי או “מרפא”, אלא ככלי טיפולי יעיל כחלק מתוכנית טיפול כוללת, המבוססת על הבנה ביומכנית של מקור העומס.

Roos et al. (2006)

Foot orthoses compared with night splints for plantar fasciitis

במחקר זה בוצעה השוואה בין שימוש במדרסים לבין סד לילה (night splint) בטיפול בדורבן. שתי קבוצות הטיפול הראו שיפור בכאב לאורך זמן, אך נמצאו הבדלים משמעותיים בהיבטים תפקודיים ובהיענות המטופלים.

הקבוצה שטופלה במדרסים הציגה היענות גבוהה יותר לטיפול, וכן שיפור משמעותי יותר במדדי איכות חיים ותפקוד יומיומי. סד הלילה, לעומת זאת, לווה באי־נוחות, פגיעה באיכות השינה ושיעור נטישה גבוה יותר.

המסקנה הקלינית המרכזית היא שמדרסים אינם בהכרח “חזקים יותר” ביומכנית, אך הם פתרון ישים ויעיל יותר בטווח הארוך, משום שהם מאפשרים התמדה טיפולית ושילוב קל בשגרת החיים.

Landorf et al. (2006)

Effectiveness of foot orthoses to treat plantar fasciitis

זהו מחקר אקראי מבוקר (RCT) שבחן את יעילותם של מדרסים מותאמים אישית לעומת מדרסים מוכנים מראש וקבוצת ביקורת. המחקר כלל מעקב קצר וארוך טווח (עד 12 חודשים).

בטווח הקצר נמצא שיפור בכאב גם בשימוש במדרסים מוכנים מראש. אולם בטווח הארוך, מדרסים מותאמים אישית הראו יתרון ברור, במיוחד בקרב מטופלים עם ליקויים ביומכניים ודפוסי עומס לא יעילים.

היתרון לא היה דרמטי אך היה עקבי ומשמעותי קלינית, בעיקר בכל הנוגע להפחתת חזרתיות של התסמינים. ממצא זה מחזק את ההבחנה כי התאמה אישית חשובה במיוחד כאשר קיימת בעיה ביומכנית ברורה.

סיכום קליני

הספרות המחקרית מצביעה באופן עקבי על כך שמדרסים הם כלי טיפולי מבוסס ראיות בטיפול בדורבן. עם זאת, יעילותם תלויה באבחון נכון ובהתאמה קלינית מדויקת. אין “מדרס אחד לדורבן”, אלא התאמה נכונה – ולעומתה התאמה שגויה – שעשויה לקבוע את הצלחת הטיפול.

על הכותב והעורך המדעי

נתי שטיין, מנהל ובעלים של "שפא אורתופדיה".

• בוגר החוג לפיזיותרפיה (B.P.T), אוניברסיטת תל אביב (1996).
• מוסמך תואר שני (M.Sc) בפיזיותרפיה אורתופדית, אוניברסיטת בן גוריון.
• עוסק בתחום האורתופדיה והשיקום כ-20 שנה.
• בוגר קורס הנעלה רפואית (מכללת שיאים) וקורס מאמני כושר (וינגייט).
• עוסק באוסטאופתיה וייצור מדרסים מהמובילים בארץ.

המרפאה נמצאת בחולון, רחוב יהושע רבינוביץ 58. טלפון לייעוץ ותיאום: 052-8306095 | 03-5169361