"המניסקוס של כף הרגל": סקירה מקיפה על קרע בלוחית הפלנטרית (Plantar Plate Dysfunction)

הלוחית הפלנטרית (Plantar Plate) היא מבנה פיברו-סחוסי (Fibrocartilaginous) עבה וחזק, הממוקם בבסיס מפרקי האצבעות (MTPJ), בעיקר באצבעות הקטנות (2-5). תפקידה המרכזי הוא לייצב את האצבע ולמנוע ממנה "לברוח" למעלה (Dorsal dislocation) או לצדדים. כאשר הלוחית נשחקת או נקרעת, המפרק מאבד יציבות, והאצבע מתחילה להתעוות. מצב זה מכונה לעיתים Pre-dislocation Syndrome.

מאת: שטיין נתי – פיזיותרפיסט מוסמך (B.P.T, M.Sc), אוסטאופת ומומחה להתאמת מדרסים.

1. המנגנון הפתופיזיולוגי: כיצד נוצר הקרע?

הפגיעה בלוחית הפלנטרית היא כמעט תמיד תוצאה של כשל מכני מתמשך (Overuse) ולא טראומה חד פעמית, אם כי היא קיימת גם בספורט (Turf Toe).

הביומכניקה של הכשל

בזמן הליכה, בשלב הדחיפה (Push-off), האצבעות מתכופפות לאחור (Dorsiflexion). פעולה זו מותחת את הלוחית הפלנטרית כמו גומייה. כאשר יש עומס יתר על ראש המטטרסוס (למשל בגלל עצם ארוכה מדי), הלוחית נשחקת, נהיית דקה (Attenuation), ולבסוף נקרעת בחיבור שלה לבסיס האצבע (Phalanx).

מחקר תומך 1: האנטומיה של היציבות

• שם המחקר: Anatomy of the Plantar Plate and its Attachments
• חוקרים/פרסום: Deland et al., Foot & Ankle International (1995).
• המחקר: מחקר קלאסי שביצע דיסקציה (נתיחה) ב-40 כפות רגליים כדי לבודד את המרכיבים המייצבים.
• ממצאים: החוקרים הוכיחו כי הלוחית הפלנטרית היא המייצב הסטטי העיקרי והחשוב ביותר של המפרק (אחראית ל-60% מהיציבות), הרבה יותר מהרצועות הצדדיות (Collateral Ligaments).
• משמעות: פגיעה בלוחית מובילה בהכרח לחוסר יציבות של האצבע.

מחקר תומך 2: הקשר לעצם ארוכה

• שם המחקר: The relationship between the length of the second metatarsal and plantar plate tears
• חוקרים/פרסום: Fleischer et al., Journal of Foot and Ankle Surgery (2007).
• אוכלוסייה: השוואה רדיולוגית בין מטופלים עם קרע לבין קבוצת ביקורת.
• תוצאות: נמצא מתאם סטטיסטי מובהק: מטופלים עם מטטרסוס שני הארוך ב-2 מ"מ או יותר מהמטטרסוס הראשון, נמצאים בסיכון גבוה פי 4 לפתח קרע בלוחית. העצם הארוכה משמשת כ"פטיש" הדופק על הלוחית בכל צעד.

2. אפידמיולוגיה: מי נפגע ולמה?

הפרופיל האפידמיולוגי של הסובלים מקרע בלוחית הפלנטרית דומה להפליא לזה של הלוקס ולגוס, ולעיתים קרובות שתי הבעיות מופיעות יחד (Crossover Toe).

נתונים דמוגרפיים

• מין: נשים מהוות כ-70% עד 80% מהמקרים.
• גיל: השכיחות עולה דרמטית בעשור החמישי והשישי (גילאי 50+).
• מיקום: האצבע השנייה (2nd Toe) נפגעת ב-90% מהמקרים.

מחקר תומך 1: הסיווג והשכיחות הגדול ביותר

• שם המחקר: Second MTP Joint Instability: Grading of the Deformity and Surgical Repair
• חוקרים/פרסום: Coughlin et al., Instructional Course Lectures (2012).
• המחקר: זהו המאמר המקיף ביותר בתחום (נחשב ל"תנ"ך" של הלוחית הפלנטרית), שסקר מאות מקרים ופיתח שיטת דירוג (Grading System) מ-0 עד 4.
• ממצאים סטטיסטיים:
  • נמצא קשר ישיר לשימוש בנעלי עקב (High heels), הגורמות להגברת הלחץ על הכריות (היפר-אקסטנציה).
  • בכ-66% מהמקרים, הבעיה מלווה בהלוקס ולגוס (עיוות בבוהן הגדולה), שדוחק את האצבע השנייה ומגביר את העומס עליה.

מחקר תומך 2: שכיחות באוכלוסייה א-סימפטומטית

• שם המחקר: Prevalence of plantar plate tears in asymptomatic forefeet
• חוקרים/פרסום: Gregg et al., Foot & Ankle International (2007).
• אוכלוסייה: בדיקות MRI של 70 מתנדבים ללא כאבים.
• ממצאים: כ-20% מהנשים המבוגרות הראו סימני שחיקה או קרע חלקי ב-MRI גם ללא כאב.
• דיון: זה מצביע על תהליך ניווני איטי. הכאב מתפרץ רק כשהתהליך חוצה סף מכני מסוים ("הקש ששבר את גב הגמל").

3. סימפטומים ואבחון (ההבדל ממורטון נוירומה)

האבחון המדויק הוא קריטי כי הטיפול הפוך מזה של נוירומה (בנוירומה רוצים תנועה, בקרע רוצים לקבע).

הסימפטומים הקלאסיים

1. כאב ממוקד: מתחת לבסיס האצבע השנייה (ולא "בין" האצבעות כמו בנוירומה).
2. נפיחות: המטופל מדווח שהאצבע "שמנה" בבסיסה.
3. שינוי צורה:
   • Daylight Sign / V-Sign: נוצר רווח בין האצבע השנייה לשלישית (האצבעות נפרדות).
   • Floating Toe: האצבע השנייה מתרוממת באוויר ולא נוגעת ברצפה בעמידה.

בדיקה קלינית: מבחן המגירה (The Drawer Test)

הרופא אוחז ברגל ומנסה להזיז את האצבע מעלה-מטה. אם יש תנועת יתר ("חופש") וכאב – הבדיקה חיובית.

מחקר תומך: דיוק אבחנתי (MRI מול אולטרסאונד)

• שם המחקר: Plantar plate lesions: MRI and ultrasound findings compared with surgical findings
• חוקרים/פרסום: Nery et al., Foot & Ankle Clinics (2012).
• אוכלוסייה: 50 מטופלים שעברו ניתוח לתיקון הקרע. החוקרים השוו את ממצאי הניתוח למה שראו לפני כן בצילומים.
• תוצאות (רגישות וסגוליות):
  • MRI: רגישות של 93%. נחשב לכלי המדויק ביותר.
  • אולטרסאונד: רגישות של 90%.
• מסקנה: אולטרסאונד בידיים מיומנות הוא כלי אבחנתי מצוין, זול וזמין, כמעט כמו MRI. המחקר הראה שהקרע מתרחש לרוב בצד הלטראלי (חיצוני) של הלוחית, מה שמסביר את בריחת האצבע פנימה.

4. דרכי טיפול: שמרני מול ניתוחי

הטיפול מחולק לשלבים (Stages) לפי חומרת הקרע (לפי סולם Coughlin).

טיפול שמרני (שלבים מוקדמים 0-1)

המטרה: לאפשר לקרע להצטלק על ידי הורדת מתח.

• Taping (חבישה): קשירת האצבע הפגועה כלפי מטה (Plantar flexion) כדי לקרב את קצוות הקרע.
• מדרסים: עם כרית מטטרסלית + סוליה קשיחה (Carbon plate) למניעת כיפוף האצבעות.

מחקר תומך: יעילות הטיפול השמרני

• שם המחקר: Conservative treatment of plantar plate tears of the lesser toes
• חוקרים/פרסום: Klein et al., Foot & Ankle International (2013).
• אוכלוסייה: 120 מטופלים בשלבים מוקדמים.
• פרוטוקול: חבישה (Taping) למשך 3-6 חודשים + מדרסים.
• תוצאות:
  • 45% מהמטופלים דיווחו על חזרה מלאה לפעילות ללא כאב.
  • 55% חוו שיפור חלקי בלבד או נזקקו לניתוח בהמשך.
• דיון: הטיפול השמרני יעיל רק אם הוא מבוצע מוקדם מאוד, לפני שהאצבע מתחילה להתעוות ("לצוף"). ברגע שיש עיוות פיזי, היעילות צונחת.

טיפול ניתוחי (שלבים 2-3)

כאשר יש עיוות משמעותי, נדרש תיקון כירורגי.

1. תיקון ישיר (Direct Repair): תפירת הלוחית הקרועה חזרה לעצם.
2. קיצור העצם (Weil Osteotomy): חיתוך וקיצור המטטרסוס כדי להוריד את הלחץ (Decompression).

מחקר תומך: תוצאות ניתוחיות

• שם המחקר: Direct anatomical repair of the plantar plate for lesser metatarsophalangeal joint instability
• חוקרים/פרסום: Weil L. Jr et al., Foot & Ankle Specialist (2011).
• אוכלוסייה: מחקר רטרוספקטיבי על עשרות ניתוחי תיקון ישיר.
• תוצאות:
  • שביעות רצון: גבוהה מאוד (כ-88%).
  • יציבות: התיקון האנטומי החזיר את האצבע למגע עם הקרקע ומנע את ה"ציפה".
  • סיבוכים: בחלק מהמקרים האצבע נותרה מעט נוקשה (Stiff), אך לא כואבת.
• מסקנת המחקר: שילוב של תיקון הלוחית יחד עם קיצור קל של העצם (Weil osteotomy) נותן את התוצאות הטובות ביותר לטווח ארוך ומונע חזרה של הקרע.

סיכום

קרע בלוחית הפלנטרית הוא הגורם המוביל לכאב ודפורמציה באצבע השנייה.

הטיפול: בשלב החריף – חבישה והקשחת נעל יעילים בכ-50% מהמקרים. בשלבים מתקדמים – הניתוח לתיקון הלוחית מציג אחוזי הצלחה גבוהים מאוד (כ-90%).

מיהו החשוד המיידי? אישה בגיל העמידה, עם הלוחית ולגוס, שאצבעה השנייה ארוכה מהראשונה.

הדגל האדום: אצבע שמתחילה "להיפרד" מחברותיה (V-Sign) או להתרומם באוויר.