פודגרה (Podagra): גאוט של המפרק המטטרסו-פלנגיאלי הראשון – סקירה קלינית, ביומכנית וטיפולית

1. רקע ותיאור הבעיה: היבטים מכאניים וביולוגיים

תיאור הבעיה: גאוט (שיגדון) היא דלקת מפרקים (Arthritis) הנגרמת כתוצאה שקיעת גבישי מונו-סודיום אוראט (Monosodium Urate – MSU) ברקמות המפרק. הביטוי הקליני הקלאסי והנפוץ ביותר הוא פודגרה (Podagra) – התקף חריף, פתאומי וכואב בצורה קיצונית במפרק הבוהן הגדולה (1st MTPJ).

המנגנון הביולוגי: כאשר רמת חומצת השתן (Uric Acid) בדם עולה על סף המסיסות (לרוב מעל 6.8 mg/dL), היא נוטה להתגבש. מערכת החיסון (מקרופאגים) מזהה את הגבישים כגוף זר ומנסה לבלוע אותם. תהליך זה מפעיל קומפלקס חלבוני תוך-תאי הנקרא NLRP3 Inflammasome, המוביל לשחרור מסיבי של ציטוקינים דלקתיים (בעיקר IL-1β). התוצאה היא גיוס אדיר של נויטרופילים למפרק, הגורם לנפיחות, אודם, חום מקומי וכאב בלתי נסבל.

המנגנון הביו-מכאני (למה דווקא הבוהן הגדולה?): כ-50% עד 70% מהתקפי הגאוט הראשונים מתרחשים בבוהן הגדולה. הסיבות לכך הן שילוב של טמפרטורה וטראומה מכאנית:

1. מסיסות תלוית טמפרטורה: חומצת שתן מסיסה פחות בטמפרטורות נמוכות. כפות הרגליים הן האיבר המרוחק ביותר מהלב והקר ביותר בגוף, מה שמעודד התגבשות (Crystallization) של האוראט דווקא שם.
2. מיקרו-טראומה: מפרק ה-1st MTPJ נושא עומס עצום בכל צעד (כמחצית ממשקל הגוף בשלב ה-Push-off). עומס דחיסה ושחיקה מתמיד זה יוצר נזק מיקרוסקופי לרקמות, המעודד את שקיעת הגבישים ("Nucleation sites") ושחרורם לחלל המפרק בעת חבלה.

מחקרים תומכים (רקע ומכניקה):

מחקר 1: הקשר בין טמפרטורה לשקיעת גבישים

• הכותבים: Loeb, J.N.
• פורסם ב: Arthritis & Rheumatism, 1972.
• הנושא: The influence of temperature on the solubility of monosodium urate.
• תוצאות: הוכח כי ירידה בטמפרטורה מ-37 מעלות ל-30 מעלות (הטמפרטורה האופיינית למפרקים פריפריים כמו הבוהן) מורידה דרמטית את סף המסיסות של האוראט.
• מסקנות: זהו ההסבר הפיזיולוגי המרכזי לפרדוקס שבו הגאוט תוקף את קצות הגפיים למרות שההיפר-אוריצמיה היא סיסטמית.

מחקר 2: ביומכניקה ומיקום המחלה

• הכותבים: Roddy, E. et al.
• פורסם ב: Rheumatology, 2007.
• אוכלוסייה: סקירה אפידמיולוגית וקלינית של גאוט בכף הרגל.
• דיון: המחקר מדגיש כי שינויים ניווניים (Osteoarthritis) קודמים בבוהן מהווים גורם סיכון ללוקליזציה של גאוט באותו מפרק. כלומר, מפרק שחוק ביומכנית מושך אליו את הקריסטלים.

2. היסטוריה של הבעיה

גאוט היא אחת המחלות המתועדות הוותיקות ביותר בהיסטוריה הרפואית, וכונתה "מחלת המלכים" (Disease of Kings) בשל הקשר שלה לתזונה עשירה (בשר ואלכוהול) שהייתה נחלת העשירים בלבד.

• היפוקרטס (המאה ה-5 לפנה"ס): תיאר את הפודגרה כ"מחלה שאינה ניתנת להליכה", וקישר אותה ל"הוללות".
• תומאס סידנהאם (המאה ה-17): רופא אנגלי שסבל בעצמו מגאוט, סיפק את התיאור הקליני המדויק ביותר של ההתקף הלילי הפתאומי.
• זיהוי חומצת השתן: בוצע במאה ה-18 על ידי החוקרים Scheele ו-Wollaston, שבודדו את החומר מאבן בשלפוחית ומ"גיר" (Tophi) של חולי גאוט.

מחקרים תומכים (היסטוריה):

מחקר 1: סקירה היסטורית

• הכותבים: Nuki, G. & Simkin, P.A.
• פורסם ב: Arthritis Research & Therapy, 2006.
• תוכן: "A concise history of gout and hyperuricemia".
• מסקנות: המאמר מראה כיצד הבנת הגאוט התפתחה מ"חוסר איזון של ליחות" למחלה מטבולית מוגדרת היטב, וכי הקולכיצין (המופק מצמח הסתוונית) משמש לטיפול בהצלחה כבר כ-2000 שנה.

3. אפידמיולוגיה

• שכיחות: גאוט היא דלקת המפרקים השכיחה ביותר בקרב גברים. השכיחות במערב נמצאת בעלייה מתמדת ועומדת על כ-3%-6% מהגברים וכ-1%-2% מהנשים.
• מגדר וגיל: גברים נפגעים פי 3-4 יותר מנשים. בנשים, המחלה נדירה לפני גיל המעבר (מנופאוזה) בשל ההשפעה המגנה של האסטרוגן המעודד הפרשת חומצת שתן בכליות.
• גורמי סיכון: תסמונת מטבולית (השמנה, יתר לחץ דם, סוכרת), צריכת אלכוהול (בעיקר בירה), תזונה עשירה בפורינים (בשר אדום, פירות ים) ושתייה ממותקת (פרוקטוז).

מחקרים תומכים (אפידמיולוגיה):

מחקר 1: העומס הגלובלי

• הכותבים: Kuo, C.F. et al.
• פורסם ב: Nature Reviews Rheumatology, 2015.
• אוכלוסייה: נתונים גלובליים.
• תוצאות: נרשמה עלייה עקבית בשכיחות הגאוט במדינות מפותחות בעשורים האחרונים.
• מסקנות: העלייה משויכת להזדקנות האוכלוסייה ולמגפת ההשמנה (Obesity epidemic), כמו גם לשינויים תזונתיים.

מחקר 2: גורמי סיכון תזונתיים

• הכותבים: Choi, H.K. et al.
• פורסם ב: New England Journal of Medicine (NEJM), 2004.
• אוכלוסייה: מחקר עוקבה (Cohort) על 47,150 גברים לאורך 12 שנה.
• תוצאות: צריכת בשר ופירות ים נמצאה בקורלציה ישירה לעלייה בסיכון, בעוד שצריכת מוצרי חלב דלי שומן נמצאה כמפחיתה סיכון.
• מסקנות: אישוש מדעי לקשר ההיסטורי בין אורח חיים להתפתחות המחלה.

4. אטיולוגיה ופתופיזיולוגיה

הסיבה הישירה: היפר-אוריצמיה (עודף חומצת שתן בדם). ניתן לחלק את הגורמים לשניים:

1. תת-הפרשה (Underexcretion): הסיבה ב-90% מהמקרים. הכליות אינן מצליחות לפנות את חומצת השתן ביעילות מספקת. גנטיקה, אי ספיקת כליות ותרופות משתנות (Diuretics) הם גורמים מרכזיים.
2. ייצור יתר (Overproduction): כ-10% מהמקרים. נובע מצריכה מוגברת של פורינים, תחלופה תאית מהירה (כמו בטיפולים כימותרפיים – Tumor Lysis Syndrome) או פגמים אנזימטיים גנטיים נדירים.

פתופיזיולוגיה של הנזק הכרוני: מעבר להתקפים, גבישי ה-MSU מצטברים ויוצרים גושים הנקראים Tophi. גושים אלו בתוך העצם והסחוס גורמים ל"ארוזיות" (Erosions) הרסניות במפרק, המתוארות ברנטגן כ"נשיכות חולדה" (Rat bite erosions), ומובילים להרס מוחלט של המפרק.

מחקרים תומכים (אטיולוגיה):

מחקר 1: מנגנון דלקתי

• הכותבים: Martinon, F. et al.
• פורסם ב: Nature, 2006.
• תוצאות: זיהוי המנגנון המולקולרי שבו גבישי אוראט מפעילים את ה-NLRP3 inflammasome.
• דיון: תגלית זו הסבירה מדוע הגאוט היא מחלה כה סוערת ומדוע תרופות נוגדות IL-1 יעילות בטיפול בה.

מחקר 2: גנטיקה מול סביבה

• הכותבים: Merriman, T.R. & Dalbeth, N.
• פורסם ב: Genome Medicine, 2011.
• מסקנות: למרות החשיבות של התזונה, הגנטיקה המשפיעה על הטרנספורטרים בכליה (כגון URAT1 ו-ABCG2) היא הגורם המכריע בקביעת רמות חומצת השתן אצל רוב החולים.

5. טיפולים קיימים: תרופתי וניתוחי

טיפול תרופתי (Medical Management)

מתחלק לשני שלבים:

1. טיפול בהתקף חריף:
   • Colchicine: פוגע בתנועת הנויטרופילים. יעיל מאוד אם נלקח ב-24 שעות הראשונות.
   • NSAIDs: איבופרופן, אינדומטצין, ארקוקסיה.
   • Corticosteroids: במקרים קשים או כשאי אפשר לתת NSAIDs (למשל בחולי כליות).
2. טיפול כרוני להורדת חומצת שתן (ULT – Urate Lowering Therapy):
   • Allopurinol: מעכב את האנזים קסנטין אוקסידאז המייצר את חומצת השתן. תרופת הבחירה.
   • Febuxostat: אלטרנטיבה לאלופורינול.

טיפול ניתוחי (Surgical Management)

מיועד לשלבים מתקדמים של Chronic Tophaceous Gout:

1. הסרת טופי (Excision of Tophi): כאשר הגושים פורצים את העור, מזדהמים או מפריעים לנעילת נעליים.
2. איחוי מפרק (Arthrodesis): כאשר המפרק (MTPJ1) הרוס לחלוטין וכואב כרונית. זהו הניתוח הנפוץ ביותר לגאוט הרסני בבוהן.
3. ניקוי מפרק (Debridement/Arthroscopy): שטיפה וניקוי גבישים (פחות נפוץ כטיפול בודד).

מחקרים תומכים (טיפולים רפואיים):

מחקר 1: הנחיות קליניות עדכניות

• הכותבים: FitzGerald, J.D. et al. (American College of Rheumatology).
• פורסם ב: Arthritis Care & Research, 2020.
• תוכן: 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout.
• מסקנות: המלצה גורפת על טיפול בשיטת "Treat-to-Target" (הגעה לרמת חומצת שתן מתחת ל-6 mg/dL) ושימוש באלופורינול כקו ראשון.

מחקר 2: תוצאות ניתוחיות

• הכותבים: Kumar, S. et al.
• פורסם ב: Journal of Foot and Ankle Surgery, 2002.
• אוכלוסייה: מטופלים שעברו התערבות כירורגית לטופי בכף הרגל.
• תוצאות: הניתוח שיפר משמעותית את הכאב והתפקוד, אך הודגש הצורך בטיפול תרופתי מקביל למניעת חזרת הטופי באתר הניתוח.

6. דגש מורחב: מדרסים, הנעלה ופיזיותרפיה

זהו נדבך קריטי בניהול הכאב הכרוני והחזרת המטופל לתפקוד, במיוחד כאשר המפרק כבר פגוע.

א. מדרסים ביו-מכאניים (Orthotics)

האסטרטגיה הטיפולית זהה לזו של Hallux Rigidus, כיוון שהמטרה היא למנוע תנועה במפרק כואב ושחוק.

1. Morton’s Extension: תוספת קשיחה (מקרבון או חומר פלסטי קשיח) מתחת לבוהן הגדולה. היא פועלת כסד (Splint) ומונעת את יישור הבוהן (Dorsiflexion) בזמן הדריכה. מניעת התנועה מפחיתה את הכאב המכאני הנובע מחיכוך הגבישים והעצם השחוקה.
2. הורדת עומס (Offloading): יצירת שקע ("באר") מתחת לאזור המודלק והנפוח (Tophi) כדי למנוע לחץ ישיר של משקל הגוף על האזור הרגיש.

ב. הנעלה (Footwear)

1. סוליית רוקר (Rocker Bottom Sole): נעל עם סוליה קשיחה ומעוגלת (כגון Hoka, MBT). הסוליה "מתגלגלת" במקום כף הרגל, ומאפשרת הליכה ללא צורך בהפעלת מפרק הבוהן הפגוע. זהו הטיפול היעיל ביותר להפחתת עומס.
2. קופסת בהונות רחבה (Wide Toe Box): חיוני בחולים עם Tophi. נעל צרה תגרום ללחץ על הגושים, לפצעי לחץ ולכאב עז.
3. חומרים רכים: גפה עליונה רכה (Mesh/בד) למניעת חיכוך.

ג. פיזיותרפיה

1. קריותרפיה (Cryotherapy): קירור המקום בזמן התקף חריף להפחתת דלקת וכאב (יש לבצע בזהירות ובמתינות, שכן קור קיצוני עלול תיאורטית לעודד התגבשות, אך קלינית הוכח כמקל על כאב ודלקת).
2. שימור טווחי תנועה (בין התקפים): מוביליזציות עדינות למפרק ה-MTP ולמפרקי כף הרגל הסמוכים כדי למנוע קישיון משני, אך רק כאשר אין דלקת פעילה.
3. Gait Re-education: לימוד הליכה המפחיתה את העומס על החלק הקדמי של כף הרגל (דריכה שטוחה יותר).

מחקרים תומכים (מדרסים ופיזיותרפיה):

מחקר 1: יעילות הנעלה מתאימה

• הכותבים: Rome, K. et al.
• פורסם ב: Arthritis Care & Research, 2011.
• אוכלוסייה: מחקר רנדומלי (RCT) על חולי גאוט.
• השוואה: נעליים עם תמיכה טובה, סוליית רוקר ורוחב מתאים לעומת הנעליים הרגילות של המטופל.
• תוצאות: הקבוצה שנעלה נעליים מותאמות דיווחה על ירידה משמעותית בכאב, בנכות (Disability) ובמוגבלות בהליכה לאחר 8 שבועות.
• מסקנות: הנעלה נכונה היא התערבות לא-פרמקולוגית קריטית בניהול גאוט.

מחקר 2: קירור המפרק (Cryotherapy)

• הכותבים: Schlesinger, N. et al.
• פורסם ב: Rheumatology, 2002.
• אוכלוסייה: חולים בהתקף גאוט חריף.
• שיטה: שילוב של שקיות קרח (30 דקות, 4 פעמים ביום) יחד עם תרופות, לעומת תרופות בלבד.
• תוצאות: הקבוצה שטופלה בקרח הראתה ירידה מהירה יותר ומשמעותית יותר ברמת הכאב ובנפיחות המפרקית.
• מסקנות: למרות החשש התיאורטי ממשקעים בקור, השימוש הקליני בקרח הוא בטוח ויעיל מאוד כמשכך כאבים (Analgesic) ומפחית דלקת.

מחקר 3: מאפייני כף הרגל בחולי גאוט

• הכותבים: Stewart, S. et al.
• פורסם ב: Journal of Foot and Ankle Research, 2016.
• תוצאות: חולי גאוט סובלים יותר ממבני כף רגל פתולוגיים (Pes Planus), מהירות הליכה נמוכה יותר וכוח דחיפה מופחת.
• מסקנות: יש צורך במדרסים לא רק להורדת כאב אלא לשיפור היציבות והביומכניקה הכללית של ההליכה שנפגעת מהמחלה.