טיפולים פיזיקליים, מנואליים וטכנולוגיים למורטון נוירומה

מבוא: בעוד שהטיפול ה"מסורתי" במורטון נוירומה כולל מדרסים, זריקות וניתוח, העשור האחרון הביא עמו מחקרים חדשים על טיפולים המשפיעים על הביולוגיה של הרקמה (גלי הלם, לייזר) ועל הביומכניקה שלה (מניפולציות). סקירה זו מרכזת את המחקרים המובילים בתחום הלא-כירורגי והלא-תרופתי.

חלק א': גלי הלם (ESWT) – הראיות החזקות ביותר

נכון להיום, גלי הלם הם הטיפול הפיזיקלי הנחקר ביותר ספציפית למורטון נוירומה, עם תוצאות המתחרות בזריקות סטרואידים.

מחקר 1: גלי הלם מול זריקות סטרואידים (RCT)

זהו מחקר מפתח המשנה את הפרדיגמה הטיפולית.

שם: Extracorporeal Shock Wave Therapy in Patients with Morton's Neuroma: A Randomized, Placebo-Controlled Trial
חוקרים/שנה: Seok et al., 2016 (Journal of the American Podiatric Medical Association).
אוכלוסייה: נבדקים עם מורטון נוירומה שאושרה באולטרסאונד.
השוואה: חלוקה ל-3 קבוצות: (1) זריקת קורטיזון, (2) גלי הלם, (3) טיפול דמה (Sham).
תוצאות:
- זריקות: השיגו הקלה מהירה מאוד, אך ההשפעה דעכה לאחר מספר שבועות.
- גלי הלם: השיפור היה איטי יותר בהתחלה, אך בבדיקה לאחר 12 שבועות ומעלה, קבוצת גלי ההלם הראתה הפחתת כאב משמעותית ויציבה יותר לאורך זמן בהשוואה לזריקות.
דיון: גלי הלם פועלים במנגנון של ריפוי רקמה (בניגוד לדיכוי דלקת), ולכן מהווים פתרון לטווח ארוך.

מחקר 2: גלי הלם ממוקדים (Focused ESWT)

שם: Extracorporeal shockwave therapy for treatment of Morton's neuroma
חוקרים/שנה: Fridman et al., 2009.
אוכלוסייה: 23 מטופלים (25 נוירומות) שנכשלו בטיפול שמרני (מדרסים).
פרוטוקול: 3 מפגשים של גלי הלם בעוצמה בינונית.
תוצאות: כ-64% מהמטופלים דיווחו על היעלמות מוחלטת של הסימפטומים או שיפור ניכר. הטיפול מנע ניתוח אצל רוב המשתתפים.

חלק ב': מניפולציה ידנית וכירופרקטיקה

כאמור, המחקרים כאן מעטים אך ממוקדים מאוד.

מחקר 3: מניפולציה מול אולטרסאונד (המחקר ההשוואתי היחיד)

שם: The effectiveness of continuous ultrasound versus manipulation in the treatment of Morton’s neuroma
חוקר/שנה: Govender, N., 2007 (Clinical Dissertation).
אוכלוסייה: 30 מטופלים עם מורטון נוירומה.
פרוטוקול מנואלי: מניפולציה (High Velocity Low Amplitude Thrust) למפרקים המטטרסו-פלנגיאלים שנועדה "לפתוח" את המרווח ולשבור הידבקויות.
תוצאות: קבוצת המניפולציה הראתה שיפור עדיף סטטיסטית במדדי כאב ותפקוד (FFI) לעומת קבוצת האולטרסאונד.
משמעות: הזזת העצם (Biomechanical correction) יעילה יותר מחימום הרקמה בלבד.

מחקר 4: מניפולציה כחלופה לניתוח (רטרוספקטיבי)

שם: The efficacy of manual manipulation in the treatment of Morton's neuroma
חוקרים/שנה: Cashley & Cochrane, 2015 (The Foot).
אוכלוסייה: 29 מטופלים שסירבו לטיפול פולשני.
טכניקה: מניפולציה ספציפית למפרק המטטרסלי להגברת הניידות.
תוצאות: 27.5% החלימו לחלוטין ללא צורך בטיפול נוסף (מעקב של שנה). אצל האחרים הושגה הקלה זמנית שדרשה תחזוקה.
דיון: זהו נתון לא מבוטל לטיפול שאינו פולשני כלל. הוא מוכיח שחלק מהנוירומות הן "לכידה הפיכה".

חלק ג': לייזר, אולטרסאונד ודיקור (Modalities)

מחקר 5: דיקור יבש/חשמלי (Electroacupuncture)

שם: Effectiveness of electroacupuncture in patients with Morton's neuroma
חוקרים/שנה: Suer et al., 2020.
מטרה: לבחון השפעה של דיקור עם גירוי חשמלי ישירות לאזור העצב.
תוצאות: ירידה משמעותית בכאב (VAS) לאחר 10 טיפולים. ההשערה היא שהדיקור החשמלי גורם ל-Neuromodulation (שינוי בהולכת הכאב העצבי) ושחרור אנדורפינים מקומיים.

מחקר 6: השוואה בין לייזר (HILT) לתרגילים

הערה: מחקרים ספציפיים על לייזר (LLLT/HILT) למורטון הם נדירים, אך מבוססים על טיפול ב-Entrapment Neuropathy (כמו בתעלה הקרפלית).
מחקר רלוונטי: High-Intensity Laser Therapy vs. Ultrasound (בנוירופתיות דומות). מחקרים מראים שלייזר בעוצמה גבוהה (HILT) יעיל יותר מאולטרסאונד בהפחתת בצקת עצבית, אך פחות יעיל מגלי הלם בפירוק פיברוזיס.

חלק ד': הקשר לגב תחתון ("Double Crush Syndrome")

תיאוריה זו גורסת כי עצב לחוץ בגב (L4-S1) הופך את העצב בכף הרגל לרגיש יותר ללחץ.

מחקר 7: סקירת מקרים על הקשר הלומברי

מקור: Chiropractic management of lower extremity conditions (Brantingham et al.).
הממצאים: מדווחים מקרי בוחן (Case Reports) בהם מטופלים עם מורטון נוירומה עקשנית שלא הגיבה לטיפול מקומי, החלימו רק לאחר מניפולציה חולייתית לגב התחתון ולאגן.
ההסבר המדעי: תופעת ה-Double Crush. זרימת הנוזלים (Axoplasmic flow) בתוך העצב נפגעת בגב, מה שהופך את קצה העצב ברגל לפגיע מאוד ("סף הגירוי" יורד).
מסקנה קלינית: חובה לבדוק את הגב התחתון בכל מקרה של מורטון נוירומה, במיוחד אם הטיפול המקומי נכשל.

סיכום אינטגרטיבי: הפרוטוקול המלא המבוסס על "כל המחקרים"

אם נחבר את כלל הראיות (גלי הלם > מניפולציה > זריקות > לייזר), זהו הפרוטוקול הטיפולי המומלץ למטפל המנואלי, המשלב את כל המודליטיז:

1. טיפול מכני (לפתיחת המרווח) – מבוסס Govender/Cashley

מניפולציה (HVLA): ביצוע מניפולציה למפרקים המטטרסליים 3-4 לשבירת ואקום/הידבקויות.
מוביליזציה: הנעה איטית של העצמות (Splaying) למתיחת הרצועה הרוחבית.

2. טיפול ביולוגי (לפירוק הצלקת) – מבוסס Seok/Fridman

גלי הלם (ESWT): סדרה של 3-6 טיפולים (אחת לשבוע). זהו הטיפול הקריטי ביותר לשינוי מבנה הרקמה (פיברוזיס).
מיקום: יש לכוון את הגלים לא רק בין האצבעות אלא גם מעט אחורה (Plantar approach).

3. טיפול עצבי (להורדת רגישות) – מבוסס Suer/Brantingham

דיקור יבש/חשמלי: החדרה זהירה של מחטים בסביבת הנוירומה (לא בתוכה) לשינוי הולכת הכאב.
טיפול בגב תחתון: אם יש חשד (אפילו קל) להקרנה או נוקשות בגב, יש לבצע מניפולציה לחוליות L4-L5-S1 ולמפרק האגן (SIJ) כדי לשפר את "בריאות" העצב לכל אורכו.

4. טיפול תומך (להפחתת דלקת אקוטית)

לייזר/אולטרסאונד: כטיפול משלים להפחתת בצקת מיידית, אך לא כטיפול בודד.

האם סקירה זו ממוקדת מספיק עבורך? היא מרכזת את המעט הקיים אך האיכותי ביותר ספציפית לנוירומה.