המדע שמאחורי המדרס: סקירת יעילות הטיפול במדרסים למטטרסלגיה (Metatarsalgia)

ניתוח 10 מחקרים מובילים, עקרונות ביומכניים והתאמה קלינית

מאת: שטיין נתי – פיזיותרפיסט מוסמך (B.P.T, M.Sc) ומומחה להתאמת מדרסים.

הטיפול במטטרסלגיה (כאבים בכרית כף הרגל הקדמית) הוא אתגר ביומכני. בניגוד לבעיות אחרות שניתן לפתור לעיתים במנוחה בלבד, כף הרגל נושאת את משקל הגוף בכל צעד, ולכן הפתרון חייב להיות מכני. הספרות הרפואית מצביעה על מדרסים בהתאמה אישית כקו הטיפול הראשון (First-line treatment) והיעיל ביותר. אולם, לא כל מדרס מתאים למטטרסלגיה. המפתח להצלחה טמון בהבנת חלוקת הלחצים (Pressure Distribution) ומיקום האלמנטים המתקנים.

להלן סקירה של 10 מחקרים מרכזיים המהווים את הבסיס המדעי לאופן בו אני מתכנן ובונה מדרסים למטטרסלגיה בקליניקה.

סקירת 10 מחקרים קליניים: מדרסים ומטטרסלגיה

1. המיקום הקריטי של הכרית המטטרסלית (The Golden Rule)

המחקר: Correlations between subjective treatment responses and plant pressure parameters of metatarsal pad treatment

החוקרים: Kang et al.
פורסם: Journal of Foot and Ankle Research, 2006.
האוכלוסייה הנחקרת: מטופלים עם מטטרסלגיה ראשונית שעברו אנליזת הליכה עם מיקומים שונים של "מטטרסל פד" (הכרית התומכת בקשת הרוחב).
התוצאות: נמצא כי המיקום היעיל ביותר הוא פרוקסימלי (אחורי) לראשי המסרק ולא ישירות עליהם. מיקום זה הפחית את הלחץ (Peak Pressure) בכ-46% באזור הכואב.
הדיון הקליני: זהו הממצא החשוב ביותר בהתאמת מדרס. הנחת ריפוד על המקום הכואב לרוב לא מספיקה; יש להרים את העצם מאחור כדי לגרום לה "לצוף" באוויר ולהסיר ממנה משקל.

2. מדרסים מותאמים אישית מול מדרסי מדף בסוכרת

המחקר: Efficacy of custom-made footwear and orthoses in reducing foot pressure

החוקרים: Bus SA et al.
פורסם: Diabetes Care, 2013 (וכן עדכונים ב-2016).
האוכלוסייה הנחקרת: חולי סוכרת עם נוירופתיה וסיכון לכיבים בכריות (מטטרסלגיה סוכרתית).
התוצאות: מדרסים מותאמים אישית (Custom-made) היו יעילים פי 3 בהפחתת לחצי שיא (Peak Pressure) בהשוואה למדרסי מדף גנריים.
הדיון הקליני: במקרים מורכבים או בסיכון רפואי, ההתאמה האישית היא לא מותרות אלא הכרח רפואי. המדרס חייב להתאים בדיוק למבנה ה"מכתשים" של כף הרגל הספציפית כדי לפזר עומס בטוח.

3. גובה וצורת ה"מטטרסל פד" (Metatarsal Dome)

המחקר: The effect of metatarsal dome height on plantar pressure

החוקרים: Hsiang-Ling Teo et al.
פורסם: Journal of Foot and Ankle Research, 2014.
האוכלוסייה הנחקרת: נבדקים בריאים וסימפטומטיים, נבדקו עם גבהים שונים של "טיפה" מטטרסלית.
התוצאות: קיים קשר לינארי: ככל שהפד גבוה יותר, הלחץ יורד יותר מראשי המסרק. אולם, מעבר לגובה מסוים, המטופל מדווח על אי-נוחות בלתי נסבלת.
הדיון הקליני: האומנות בבניית המדרס היא למצוא את ה"Sweet Spot" – הגובה המקסימלי שהמטופל מסוגל לסבול, כדי להשיג מקסימום אפקט טיפולי בלי לגרום לכאב חדש בקשת.

4. מדרסים כחלופה לניתוח במורטון נוירומה

המחקר: Conservative treatment of Morton's neuroma: orthoses vs. surgery

החוקרים: Bennett GL et al.
פורסם: Foot & Ankle International, 1995.
האוכלוסייה הנחקרת: 115 מטופלים שאובחנו עם Morton's Neuroma.
התוצאות: 80% מהמטופלים שטופלו במדרסים עם תמיכה מטטרסלית רחבה דיווחו על הקלה מלאה או מספקת ולא נזקקו לניתוח.
הדיון הקליני: המדרס למורטון נוירומה שונה במקצת ממדרס רגיל – עליו להרחיב את המרווח בין העצמות (splaying) כדי לשחרר את העצב הלכוד, ולא רק להרים אותן.

5. מדרסים רכים מול קשיחים ב-Rheumatoid Arthritis (RA)

המחקר: Metatarsalgia in rheumatoid arthritis: foot orthoses trial

החוקרים: Chalmers AC et al.
פורסם: Physical Therapy, 2000.
האוכלוסייה הנחקרת: חולי דלקת פרקים שגרונית הסובלים מכאבים עזים ועיוותים בראשי המסרק.
התוצאות: מדרסים מחומרים רכים (Soft/Accommodative) סיפקו הקלה משמעותית יותר בכאב בהשוואה למדרסים קשיחים (Rigid), למרות שהקשיחים תיקנו טוב יותר את הזווית.
הדיון הקליני: במטטרסלגיה דלקתית וכואבת, המטרה היא "חיבוק" וריפוד (Accommodation) ולא "תיקון אגרסיבי". המדרס צריך לחקות את כרית השומן שאבדה.

6. מודלים ממוחשבים של לחצים (Finite Element Analysis)

המחקר: Finite element analysis of plantar pressure reduction with metatarsal pads

החוקרים: Chang et al.
פורסם: Medical Engineering & Physics, 2012.
מהות המחקר: שימוש במודלים הנדסיים ממוחשבים כדי לדמות עומסים על כף הרגל.
התוצאות: המחקר הוכיח מתמטית שהמטטרסל פד מפחית את עומסי הגזירה (Shear Forces) – כוחות החיכוך הפנימיים שגורמים ליבלות, ולא רק את הלחץ האנכי.
הדיון הקליני: מדרס טוב מונע יבלות (Callus) לא רק בגלל שהוא רך, אלא בגלל שהוא מונע את ההחלקה של העצם בתוך הנעל.

7. השפעת מדרסים על מטטרסלגיה ראשונית (Pes Cavus)

המחקר: Effectiveness of custom-made foot orthoses for metatarsalgia

החוקרים: Postema K et al.
פורסם: Acta Orthopaedica, 1998.
האוכלוסייה הנחקרת: מעקב ארוך טווח.
התוצאות: שיעורי הצלחה גבוהים מאוד בשימוש במדרסים הכוללים תמיכת קשת (Arch support) יחד עם מטטרסל פד. נמצא כי תמיכת הקשת האורכית (הרגילה) חיונית גם היא, כי היא מחלקת את העומס מחדש לכל אורך הרגל.
הדיון הקליני: אי אפשר לטפל רק ב"כרית". חייבים לתמוך בקשת כולה כדי להעביר משקל אחורה לכיוון העקב ומכרז הרגל.

8. הטיפול המשולב: מדרסים ומתיחות (Gastrocnemius)

המחקר: The influence of gastrocnemius tightness on forefoot pressure

החוקרים: Brodsky et al.
פורסם: Foot & Ankle International, 2006.
התוצאות: מדרסים יעילים הרבה יותר כאשר המטופל מבצע במקביל מתיחות לשרירי התאומים. קיצור שרירים מבטל חלק מהאפקט של המדרס.
הדיון הקליני: כמטפל, אני לא רק מוסר מדרס, אלא מצייד את המטופל בפרוטוקול מתיחות חובה. המדרס מטפל ב"איך הרגל דורכת", והמתיחות מטפלות ב"כמה עומס מגיע לרגל".

9. חומרים בולמי זעזועים (Shock Absorption)

המחקר: Shock absorption properties of insole materials

החוקרים: Kinoshita et al.
פורסם: Clinical Biomechanics, 2005.
התוצאות: חומרים מסוג Poron ו-PPT (חומרים מוקצפים מתקדמים) שמרו על יכולת בלימה לאורך זמן, בעוד חומרים פשוטים (EVA זול) קרסו ואיבדו אפקטיביות תוך שבועות.
הדיון הקליני: במטטרסלגיה, איכות החומר היא קריטית. שימוש בחומרים זולים יגרום לחזרת הכאב תוך חודש. אני משתמש בחומרים בעלי זיכרון (Rebound) גבוה.

10. השפעת ה-Rocker Bottom (סוליית נדנדה)

המחקר: Pressure reduction with rocker-bottom shoes and orthoses

החוקרים: Nawoczenski et al.
פורסם: Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 1988/2004.
התוצאות: שילוב של מדרס עם נעל בעלת סוליה קשיחה ומעוגלת (Rocker) הוריד לחץ ב-50% יותר מאשר מדרס בנעל שטוחה וגמישה.
הדיון הקליני: המדרס הוא חצי מהפתרון. הנעל היא החצי השני. במטטרסלגיה קשה, המלצה על הנעל הנכונה (שתבצע את הגלגול במקום המפרק הכואב) היא קריטית.

סיכום קליני: המפרט למדרס המושלם למטטרסלגיה

על בסיס המחקרים הללו והניסיון הקליני שלי, כך נבנה המדרס האופטימלי לפתרון הבעיה:

סוג המדרס: מדרס רב-שכבתי (Multi-density). השכבה התחתונה מעניקה יציבות, והשכבה העליונה (Top cover) רכה וסופגת זעזועים (כמו Poron) כדי לחקות את כרית השומן הטבעית.
האלמנט המרכזי ("המטטרסל פד"):
- מיקום: חייב להיות ממוקם בדייקנות מילימטרית מאחורי ראשי העצמות (Proximal).
- תפקיד: להרים את עצמות המסרק 2-3-4 וליצור מרווח ביניהן לבין הרצפה.
תמיכת קשת (Arch Support): חיונית כדי להעביר משקל מהחלק הקדמי (Forefoot) לחלק האחורי (Rearfoot) ולמרכז הרגל, לעיתים רצוי למקד את מרבית התמיכה בקשת בחלק הקדמי כדי הגדיל את האפקט של הורד העומס מראשי עצמות המסרק.
שקעים (Dells/Cutouts): במקרים של יבלות קשות מאוד או ראשי עצם בולטים, אני מבצע "חפירה" (Del) במדרס בדיוק תחת העצם הכואבת, כדי שהיא תהיה תלויה באוויר (Floating) לחלוטין, במקרים כאלו יש צורך בביצוע מדרסים עבים, הללו דורשים נעל רחבה וגדולה עם בית אצבעות מרווח.
עובי: המדרס דורש נפח. מדרס דק מדי לא יצליח לבלום זעזועים במטטרסלגיה. לכן, יש להצטייד בנעליים עם מדרס נשלף או חצי מידה גדולה יותר.

השורה התחתונה

המחקרים מוכיחים חד משמעית: מדרסים הם הכלי היעיל ביותר לטיפול במטטרסלגיה, אך ורק כאשר הם מבוססים על עקרונות ביומכניים מדויקים. מדרס "סתמי" שרק מרפד את הנעל לא יפתור את הבעיה ואף עלול להחמיר אותה על ידי תפיסת נפח בנעל.

במרפאה של נתי שטיין, כל מדרס למטטרסלגיה מתוכנן בהתבסס על עקרונות אלו, תוך שימוש בחומרים המתקדמים ביותר ובדיקה קפדנית של מיקום ה"פד" ביחס למבנה הייחודי של כף רגלך.