תיאורי מקרה קליניים: אתגרים ופתרונות בטיפול במטטרסלגיה

בעמוד זה ריכזנו מספר תיאורי מקרה מייצגים מהקליניקה (הפרטים המזהים שונו לשמירה על חיסיון רפואי). מטרתם להדגים כיצד אבחון ביומכני מדויק, ותיקון עדין של המערך האורתוטי (מדרסים), ולעיתים שילוב של פיזיותרפיה פעילה, מהווים את ההבדל בין כישלון טיפולי להצלחה קלינית.

רבים מהמטופלים המגיעים אלינו כבר התנסו בטיפולים קודמים ובמדרסים שלא סיפקו מענה. המקרים הבאים ממחישים כי "מדרס" אינו מוצר אחיד, וההצלחה טמונה בפרטים הקטנים.

מקרה 1: החוליה החסרה במדרס הביומכני

פרופיל המטופלת: אישה בת 45, מורה, עומדת שעות רבות על הרגליים. תלונה עיקרית (אנמנזה): כאב שורף ועמום (Burning/Dull pain) תחת ראשי המסרק השני והשלישי (MTPJ 2-3), המחמיר בעמידה סטטית. סובלת מזה כשנתיים. היסטוריה טיפולית: הגיעה עם מדרסים ביומכניים קשיחים (Rigid Orthotics) שהותאמו במכון אחר לפני חצי שנה, ללא הקלה משמעותית בכאב. הערכה קלינית וביומכנית: בבדיקת המדרסים הקיימים, נמצא כי הם מספקים תמיכה טובה לקשת האורכית (Medial Longitudinal Arch), אך חסרים לחלוטין אלמנט תמיכה לקשת הרוחבית הקדמית. העומס כולו המשיך להתרכז בראשי המסרק הצנוחים. התערבות (Intervention): נבנה מדרס חדש, רב-שכבתי, המשלב בסיס חצי-קשיח ליציבות עם שכבת בלימה (Cushioning) עליונה. התוספת הקריטית הייתה כרית מטטרסלית (Metatarsal Pad) בעלת צפיפות בינונית, שמוקמה במדויק פרוקסימלית (אחורית) לראשי המסרק הכואבים, כדי להרים את הקשת הרוחבית ולפזר את הלחץ. תוצאות (Outcome): בביקורת לאחר 6 שבועות, דיווחה המטופלת על הפחתה של כ-80% בעוצמת הכאב ויכולת לעמוד יום עבודה מלא בנוחות יחסית.

מקרה 2: חשיבות המיקום האנטומי המדויק

פרופיל המטופל: גבר בן 32, רץ חובב (כ-30 ק"מ בשבוע). תלונה עיקרית: כאב חד ונקודתי (Sharp pain) תחת ראש המסרק השני, המופיע לאחר כ-3 ק"מ ריצה. היסטוריה טיפולית: משתמש במדרסים שהותאמו לריצה, אך מדווח על תחושת "גוש לא נוח" במרכז כף הרגל שאינו מקל על הכאב הקדמי. הערכה קלינית וביומכנית: בבדיקת המדרס הקיים ביחס לכף הרגל, זוהה כי הכרית המטטרסלית (Metatarsal Pad) מוקמה אחורית מדי (Too Posterior) – תחת גופי עצמות המסרק (Shafts) במקום תחת צוואר העצם. מיקום שגוי זה יצר לחץ מיותר במרכז הרגל ולא סיפק את ההרמה הנדרשת לראשי המסרק בחלק הקדמי. התערבות: בוצע תיקון במדרס הקיים. הכרית המקורית הוסרה, והותקנה כרית חדשה במיקום אנטומי מדויק – כ-1.5 ס"מ דיסטלית (קדימה) יותר, בדיוק באזור המעבר בין ה-Shaft ל-Head של עצמות המסרק. תוצאות: חזרה הדרגתית לריצה ללא כאב תוך 4 שבועות. תחושת אי-הנוחות במרכז הרגל נעלמה.

מקרה 3: הצורך בתמיכה אגרסיבית (דלדול כרית שומן)

פרופיל המטופלת: אישה בת 62, פנסיונרית פעילה. תלונה עיקרית: תחושת "הליכה על העצם" וכאב מפושט בכל קדמת כף הרגל. הערכה קלינית: בבדיקה פיזיקלית זוהה דלדול משמעותי של כרית השומן הטבעית (Fat Pad Atrophy) תחת ראשי המסרק, תופעה נפוצה בגיל השלישי. המדרסים הקודמים היו בעלי מבנה נכון, אך הכרית המטטרסלית הייתה סטנדרטית וקטנה מידי מכדי לפצות על אובדן הריפוד הטבעי. התערבות: תכנון מדרס אקומודטיבי (Accommodative) רך. שולבה כרית מטטרסלית גדולה במיוחד (Extra-Large Dome), גבוהה ובעלת צפיפות גבוהה (High Density Poron). המטרה הייתה ליצור "גשר" משמעותי שישא את משקל הגוף וימנע מראשי המסרק לפגוש את הקרקע בעוצמה. תוצאות: שיפור דרמטי בנוחות ההליכה היומיומית וירידה משמעותית ברגישות למגע באזור.

מקרה 4: פתרון לשלב הדחיפה (Propulsion Phase)

פרופיל המטופלת: אישה בת 28, מדריכת אירובי. תלונה עיקרית: כאב חד המופיע רק בסוף הצעד, בשלב הניתוק מהקרקע (Toe-off/Push-off), תחת בסיס הבהונות 2-4. הערכה קלינית וביומכנית: המטופלת הגיעה עם מדרס בעל כרית מטטרסלית קטנה ("טיפה"). בדיקת ניתוח הליכה (Gait Analysis) הראתה כי הכרית הקטנה אינה מספקת תמיכה בשלב הדינמי של הדחיפה, בו העומס בשיאו. התערבות: הוחלט להחליף את הגישה הטיפולית. במקום כרית "טיפה" סטנדרטית, הותקן בר מטטרסלי (Metatarsal Bar) – הגבהה רוחבית מלאה הממוקמת פרוקסימלית לכל ראשי המסרק (2-5). הבר מאפשר הורדת עומס גורפת מכל האזור הקדמי בשלב הדחיפה האקטיבית. תוצאות: חזרה לפעילות הדרכה מלאה ללא כאב.

מקרה 5: הגישה המשולבת – מדרס ותרגול (קיצור שרירים)

פרופיל המטופל: גבר בן 50, עובד משרד, מטייל בסופי שבוע. תלונה עיקרית: עומס וכאב בקדמת כף הרגל המחמיר לאחר הליכות ממושכות. היסטוריה טיפולית: החליף 3 זוגות מדרסים בשנתיים האחרונות, עם הקלה חלקית וזמנית בלבד. הערכה קלינית וביומכנית: בדיקת המדרסים הנוכחיים הראתה כי הם בנויים היטב ומתאימים לכף הרגל. אולם, בבדיקה פיזיקלית של המטופל זוהה קיצור משמעותי (Equinus) בשרירי הסובך (Gastrocnemius/Soleus), המגביל את טווח התנועה בקרסול (Dorsiflexion). קיצור זה מאלץ את כף הרגל לנתק מגע מוקדם עם העקב ומעביר עומס עצום ומוקדם לקדמת כף הרגל – עומס שהמדרס לבדו מתקשה לנטרל. התערבות (גישה משולבת): הוחלט לא להחליף את המדרסים הקיימים. במקום זאת, נבנתה תוכנית טיפול המבוססת על פרוטוקול מתיחות אינטנסיבי ויומיומי לשרירי הסובך האחוריים. תוצאות: לאחר חודשיים של תרגול עקבי, טווח התנועה בקרסול השתפר, והעומס על קדמת כף הרגל ירד דרמטית. המטופל חזר לטייל עם המדרסים הישנים, הפעם ללא כאב.

מקרה 6: קשת גבוהה וכישלון המדרס הקשיח (גישה משולבת)

פרופיל המטופלת: אישה בת 38, אחות בבית חולים. בעלת מבנה כף רגל קשיח וקשת גבוהה (Pes Cavus). תלונה עיקרית: יבלות לחץ כואבות (Intractable Plantar Keratosis) תחת ראש המסרק הראשון והחמישי. היסטוריה טיפולית: הגיעה עם מדרסים קשיחים מאוד שניסו "לתמוך" בקשת הגבוהה, אך בפועל הגבירו את הנוקשות והכאב. הערכה קלינית: כף רגל נוקשה שאינה בולמת זעזועים ביעילות. בנוסף, זוהתה חולשה של השרירים האינטרינזיים (הפנימיים) של כף הרגל. התערבות (גישה משולבת):

1. אורתוטיקה: בניית מדרס חצי-גמיש עם יכולת בלימת זעזועים גבוהה. בוצעו "חפירות" (Dells/Accommodations) ספציפיות במדרס באזורי היבלות כדי לשחרר לחץ נקודתי.
2. פיזיותרפיה: הדרכה לתרגילי חיזוק שרירי הליבה של כף הרגל (Foot Core) לשיפור היציבות הדינמית. תוצאות: היבלות נסוגו משמעותית, והכאב פחת, בזכות השילוב של פיזור לחצים פסיבי (מדרס) ושיפור ביומכני אקטיבי (תרגול).

מקרה 7: מורטון נוירומה – מעבר לניתוח לטיפול שמרני (גישה משולבת)

פרופיל המטופלת: אישה בת 52. תלונה עיקרית: כאב עצבי חד, שורף ומקרין לאצבעות 3-4, שאובחן כ-Morton's Neuroma. שוקלת ניתוח לאחר כישלון טיפולים קודמים. הערכה קלינית וביומכנית: המדרסים הקודמים היו בעלי כרית מטטרסלית רגילה שלחצה ישירות על אזור העצב המודלק. כמו כן, המטופלת נעלה נעליים צרות. התערבות (גישה משולבת):

1. אורתוטיקה: תכנון מדרס עם כרית ייעודית המעודדת "פתיחה" (Splaying) של עצמות המסרק כדי להפחית לחץ מהעצב, תוך הימנעות מלחץ ישיר על המרווח הבין-מסרקי.
2. הנעלה והתנהגות: חיוב מעבר לנעליים בעלות קופסת בהונות רחבה (Wide Toe Box).
3. תרגול: הדרכה לתרגילי מוביליזציה עצבית (Nerve Gliding). תוצאות: ירידה משמעותית בתדירות ובעוצמת ההתקפים העצביים. המטופלת החליטה לדחות את האופציה הניתוחית ולהמשיך בטיפול השמרני.