מטטרסלגיה (Metatarsalgia): המדריך המלא לכאבים בכרית כף הרגל

אבחון, סקירת מחקרים ופתרונות מתקדמים

מאת: שטיין נתי – פיזיותרפיסט מוסמך (B.P.T, M.Sc), אוסטאופת ומומחה להתאמת מדרסים.

מטטרסלגיה הנה אבחנה המתייחסת לכאבים בכף הרגל הקדמית, תחת כריות השומן (Fat Pad) הקדמיות. המונח אינו מתאר מחלה בודדת, אלא סימפטום (Symptom Complex) המצביע על עומס יתר, דלקת או שחיקה באזור ראשי עצמות המסרק (Metatarsal Heads).

התלונה המאפיינת מטטרסלגיה היא תחושה של כאבים חדים, צריבה, ולעתים תחושה כאילו "יש אבנים בתוך הנעליים" ממש מתחת לכריות השומן, גם כאשר הנעל ריקה לחלוטין. הכאב מופיע בשכיחות גבוהה תחת ראש עצם המסרק השנייה ולעיתים השלישית, אך עשוי להופיע גם תחת הראשונה.

המנגנון הביומכני: כיצד נוצרת הבעיה?

מטטרסלגיה מתפתחת לרוב בעקבות לחצים חוזרים ומרוכזים מאוד תחת כריות כף הרגל. לחצים אלו באים לידי ביטוי בעיקר בסוף שלב הדריכה (Push-off), אז העומס של משקל הגוף מרוכז כולו על קדמת כף הרגל.

במצב תקין, כרית השומן התת-עורי בולמת את הזעזועים. אולם במצבי מטטרסלגיה, אנו מזהים תהליכים של:

1. ניוון והידללות של כריות השומן (Fat Pad Atrophy).
2. מעיכה ופציעה של מעטפת העצם.
3. היווצרות קלוס (יבלת עור קשה) כניסיון של הגוף להגן על עצמו.
4. דלקת מפרקית (סינוביטיס) של מפרקי ה-MPJ.

האטיולוגיה: הסיבות להופעת הכאבים

סיבות רבות עשויות לגרום למטטרסלגיה, חלקן אנטומיות-מולדות וחלקן נרכשות או סביבתיות:

• מבנה כף הרגל:
  • קשת גבוהה (Pes Cavus): רגל נוקשה הגורמת לנעילת מפרקים ולחץ ממוקד וגבוה על ראשי המסרק.
  • פלטפוס וצניחת קשת רוחבית: גמישות יתר של השורה הראשונה גורמת לקריסה, ומעבירה את העומס שהיה צריך לעבור בבוהן הגדולה אל ראשי המסרק השני והשלישי הקטנים יותר.
  • Morton's Foot: מצב מולד בו עצם המסרק הראשונה קצרה יותר מהשנייה, מה שחושף את ראש המסרק השני לעומסי יתר.
  • עיוותי אצבעות: אצבעות פטיש (Hammer Toes), אצבעות קלובות (Claw Toes) הגורמות לדחיקת ראשי המסרק כלפי מטה אל הרצפה.
• גיל וניוון: החל מהעשור הרביעי לחיים, קיימת נסיגה טבעית בעובי כרית השומן המגנה.
• הנעלה: שימוש בנעלי עקב (המעבירות את מרכז הכובד קדימה) ונעליים עם "בית אצבעות" צר הגורמות לדחיסה צדית של העצמות.
• גורמים ביומכניים נוספים: קיצור גיד אכילס (Equinus) או הגבלה ביישור הקרסול, המאלצים את כף הרגל "לפצות" דרך עומס מוגבר בקדמת כף הרגל.
• מחלות רקע: סוכרת (סיכון לכיבים), דלקת מפרקים שגרונית (RA), גאוט, או בעיות במחזור הדם (כמו במחלת פיירברג – נמק מקומי של ראש העצם).

סוגי המטטרסלגיה והמחקר המדעי

הבנת סוג המטטרסלגיה קריטית להתאמת הטיפול. בספרות הרפואית קיימות חלוקות ברורות שנסמכות על מחקרים קלאסיים.

1. מטטרסלגיה ראשונית (Primary Metatarsalgia)

זוהי הצורה הנפוצה ביותר בקליניקה האורתופדית. הבעיה כאן היא מכנית-אנטומית. הכאב נובע מחלוקת עומסים לא תקינה בין עצמות המסרק עצמן, ללא מחלה חיצונית.

מאפיינים וגורמים:

• אנומליה באורך העצמות (Index Minus / Morton's Foot): מצב מולד בו עצם המסרק הראשונה קצרה יותר מהשנייה. באופן תקין, הבוהן הגדולה אמורה לשאת את רוב המשקל. במצב זה, העומס "בורח" לראש המסרק השני (הארוך יותר), שאינו בנוי לעמוד בעומסים אלו.
• עיוותי אצבעות (Hammer / Claw Toes): כאשר האצבעות מתעקלות (אצבעות פטיש), הן מפעילות לחץ אחורי (Retrograde force) על ראש המסרק ודוחפות אותו כלפי מטה, אל תוך הסוליה/רצפה.
• קשת גבוהה (Pes Cavus): רגל נוקשה מאוד עם בסיס תמיכה מצומצם. כל משקל הגוף מתרכז בעקב ובראשי המסרק, ללא חלוקת עומס במרכז כף הרגל.
• צניחת קשת רוחבית: היחלשות הרצועות המחזיקות את ראשי המסרק בצורת קשת, מה שגורם להשטחה ולחץ ישיר על ראשי המסרק המרכזיים (2-3-4).

כיצד מאבחנים?

• תבנית יבלות (Callus Pattern): זהו הסימן המזהה המובהק ביותר. יבלת קשה וממוקדת תחת ראש מסרק 2 או 3 מעידה כמעט בוודאות על עומס מכני ראשוני.
• צילום רנטגן: ניתן לראות בבירור את הבדלי האורך בין העצמות (Parabola משובשת) או את הזווית של עצמות המסרק כלפי הקרקע (Plantarflextion).
• בדיקת טווחים: נוקשות בקרסול או חוסר גמישות של הבוהן הגדולה.

2. מטטרסלגיה משנית (Secondary Metatarsalgia)

כאן הבעיה בכף הרגל היא רק "הקורבן". המקור לבעיה הוא מחלה מערכתית (סיסטמית) או בעיה מרוחקת המשפיעה על כף הרגל. הטיפול כאן מורכב יותר ודורש התייחסות למחלת הבסיס.

מאפיינים וגורמים:

• דלקת מפרקים שגרונית (Rheumatoid Arthritis – RA): המחלה הורסת את המפרקים, גורמת לעיוותים קשים ולנדידה של כרית השומן (Fat Pad Displacement) – כך שהעצם נשארת חשופה ללא ריפוד.
• גאוט (Gout): הצטברות קריסטלים במפרק (לרוב בבוהן הראשונה) הגורמת לכאב אקוטי ונפיחות, המאלצת את המטופל ללכת על הצד החיצוני של הרגל ולהעמיס על המסרקים האחרים.
• סוכרת (Diabetic Neuropathy): אובדן תחושה המונע מהמטופל להרגיש את הלחץ המצטבר, עד להיווצרות כיב.
• מחלת פיירברג (Freiberg's Disease): נמק של ראש העצם (לרוב השנייה) עקב הפרעה באספקת הדם. נפוץ בעיקר אצל נערות מתבגרות.
• Sesamoiditis: דלקת בעצמות הססמואידיות הקטנות תחת הבוהן הגדולה.

כיצד מאבחנים?

• בדיקות דם: מדדי דלקת (CRP, ESR) או חומצה אורית לגילוי גאוט/דלקת פרקים.
• מישוש ונפיחות: במקרים משניים, לרוב נראה נפיחות כללית, אודם וחום מקומי, ולא רק "כאב דריכה".
• היסטוריה רפואית: המטופל יתלונן לרוב על כאבים במפרקים נוספים בגוף.

3. מטטרסלגיה יאטרוגנית (Iatrogenic) וטראומטית

קטגוריה זו מתייחסת לכאבים שנוצרו לאחר התערבות רפואית או פציעה. המונח "יאטרוגני" פירושו "נגרם על ידי טיפול רפואי".

מאפיינים וגורמים:

• Transfer Metatarsalgia: התופעה הקלאסית ביותר לאחר ניתוחי הלוקס וולגוס (תיקון עצם בולטת). כאשר המנתח מקצר את העצם הראשונה, היא מפסיקה לשאת משקל, והעומס "מועבר" (Transferred) לעצם השנייה שלא נותחה, מה שגורם לכאב חדש במקום שקודם היה בריא.
• שברי מאמץ (Stress Fractures): שבר בעצם המסרק (לרוב השנייה או השלישית) עקב עומס יתר פתאומי ("שברי צעדה").
• פגיעה ברצועה הפלנטרית (Plantar Plate Tear): קרע ברצועה שמחזיקה את האצבע במקום. גורם לאצבע "לברוח" הצידה ויוצר כאב חד בבסיס האצבע.

כיצד מאבחנים?

• מבחן מגירה (Lachman Test / Drawer Test): הפיזיותרפיסט מזיז את האצבע מעלה-מטה. אם יש תזוזה חריגה וכאב, זה מעיד על קרע ברצועה (Plantar Plate).
• מיפוי עצמות/MRI: הכרחי לאבחון שברי מאמץ שלא רואים ברנטגן רגיל, או לזיהוי קרעים ברקמות הרכות.

אבחנה מבדלת חשובה: מורטון נוירומה (Morton's Neuroma)

למרות שלעיתים היא מסווגת תחת "משנית", חשוב להבדיל אותה בבירור.

• הבעיה: עיבוי של העצב העובר בין ראשי המסרק (לרוב בין 3 ל-4).
• ההבדל באבחון: הכאב הוא עצבי (זרם חשמלי, שריפה, רדימות באצבעות) ולא כאב של "מכה" או "לחץ עצם".
• בדיקה ספציפית: Mulder's Sign – לחיצה צידית על כף הרגל יחד עם לחץ נקודתי בין האצבעות. אם נשמע "קליק" ויש כאב חד המקרין לאצבעות – זו נוירומה.

סיכום תהליך האבחון (מבט על)

כדי לאבחן נכון את סוג המטטרסלגיה, אני משתמש בגישת "המשפך":

1. שלב 1: התבוננות ביבלות (Callus). המיקום שלהן מספר את סיפור העומסים המכניים (סוג 1).
2. שלב 2: שלילת מחלות רקע. האם יש סוכרת? דלקת פרקים? (סוג 2).
3. שלב 3: בדיקה ביומכנית. האם גיד אכילס קצר? האם יש קשת גבוהה?
4. שלב 4: פרובוקציה. לחיצה על העצב (לשלילת נוירומה) והזזת המפרקים (לשלילת קרע ברצועה).

הערה למטופל: החשיבות של הסיווג היא קריטית להתאמת המדרס. מדרס למטטרסלגיה מסוג 1 (מכני) צריך לתקן את העומס, בעוד מדרס לסוג 2 (דלקתי/סוכרתי) צריך בעיקר לרפד ולפזר לחץ בעדינות ללא תיקונים אגרסיביים.

מדע ורפואה: 10 תובנות ממחקרים מובילים

כדי לבסס את הטיפול במרפאה על ידע עדכני (Evidence-Based), ריכזתי עבורכם 10 מחקרים מרכזיים שמנחים את דרך הטיפול שלי:

1. מיקום ה"מטטרסל פד" (Kang et al., 2006): מחקרים ביומכניים הוכיחו כי למדרס יש ערך רק אם ה"מטטרסל פד" ממוקם נכון. המיקום חייב להיות פרוקסימלי (אחורי) לראשי המסרק ולא עליהם. מיקום מדויק מפחית לחץ (Peak Pressure) בשיעור של כ-40%, בעוד מיקום שגוי עלול להחמיר את הכאב.
2. שריר התאומים והכאב (DiGiovanni et al., JBJS 2002): נמצא כי ל-65% מהסובלים מכאבי כף רגל יש קיצור מבודד בשריר התאומים (Gastrocnemius). הקיצור מונע מהקרסול להתיישר, והעומס "נזרק" לקדמת כף הרגל. מסקנה: טיפול במדרס חייב להיות משולב עם מתיחות לשוקיים.
3. ניתוח Weil וסיבוך ה"אצבע הצפה" (Hofstaetter et al., 2005): ניתוח קיצור עצם המסרק הוא פתרון נפוץ, אך המחקר הראה אחוז גבוה של סיבוך בשם "Floating Toe" (האצבע מתרוממת ולא נוגעת ברצפה). לכן, ניתוח הוא מוצא אחרון בהחלט.
4. דלדול כרית השומן בגיל השלישי (Mickle et al., Age & Ageing 2011): בקרב מבוגרים, נמצא קשר ישיר בין דקקות כרית השומן לכאב. המשמעות הקלינית: מדרס למבוגרים חייב להיות רך ולספק תחליף מלא לכרית השומן שאבדה, ולא להיות קשיח מדי.
5. יעילות הטיפול השמרני (Postema et al., 1998): מחקר קלאסי שהראה כ-85% הצלחה בטיפול לא ניתוחי (מדרסים ונעליים) במטטרסלגיה. זהו הבסיס להמלצה להתחיל תמיד בטיפול שמרני.
6. סכנת העקבים (Snow & Williams, 1994): מדידות לחץ הראו שעקב בגובה 7.5 ס"מ מעלה את הלחץ על הכריות ב-76%. ללא שינוי הנעלה, קשה לפתור את הבעיה.
7. מורטון נוירומה (Bennett et al., 1995): גם כאשר הכאב הוא עצבי (נוירומה), 80% מהמטופלים מדווחים על הקלה מספקת בשימוש במדרסים רחבים, ללא צורך בניתוח להסרת העצב.
8. חשיבות שרירי הליבה (McKeon et al., 2015): חולשת השרירים הקטנים (Intrinsic Muscles) בכף הרגל תורמת לקריסת הקשת. חיזוק שרירים אלו בפיזיותרפיה מונע את חזרת הכאב.
9. מניעת כיבים בסוכרת (Bus et al., Diabetes Care): מדרסים להפחתת לחצים (Off-loading) הם כלי רפואי קריטי בחולי סוכרת למניעת כיבים וקטיעות, ולא רק לטיפול בכאב.
10. הזרקות PRP (מחקרים עדכניים מ-2020): טיפול בפלזמה עשירה בטסיות (PRP) מראה תוצאות מבטיחות לריפוי רצועות קרועות (Plantar Plate), כאלטרנטיבה בטוחה יותר מהזרקות סטרואידים שעלולות לגרום לדלדול שומן.

תהליך האבחון בקליניקה

הבדיקה למטטרסלגיה מסתמכת בעיקר על תשאול מקיף, היסטוריה רפואית ובדיקה פיזיקלית וביומכנית. בדיקות הדמיה (כמו רנטגן) משמשות בעיקר לשלילת שברים או בעיות גרמיות.

נקודות מפתח בבדיקה:

1. רקע רפואי: האם קיימת סוכרת, מחלת פרקים, בעיות גב תחתון (הקרנת כאב) או תסמונת התעלה הטרסאלית.
2. בדיקת הגפה: מדידת אורך רגליים, בדיקת טווחי תנועה בברך ובקרסול (לאיתור קיצור בגיד אכילס).
3. ניתוח הליכה (Gait Analysis): צילום הליכה על מסוע לזיהוי פלטפוס, קריסה של השורה הראשונה, או לחלופין קשת גבוהה ונוקשה.
4. בדיקה מקומית: מישוש ראשי המסרק לאיתור הנקודה הכואבת המדויקת, בדיקת דחיסה (Mulder's Sign) לשלילת נוירומה, והערכת מבנה האצבעות.

דרכי הטיפול: מפיזיותרפיה ועד מדרסים

הטיפול במטטרסלגיה הוא הדרגתי, כאשר המטרה הראשית היא הורדת עומס מהרקמות הכאובות.

1. מדרסים למטטרסלגיה – הפתרון היעיל ביותר

מדרסים מהווים כנראה את הפתרון האיכותי ביותר, אך עליהם להיות מותאמים ספציפית לבעיה זו. מדרס גנרי או קשיח מדי עלול להחמיר את המצב. איך נכון לעצב מדרסים למטטרסלגיה?

• רכות: המדרסים צריכים להיות רכים וסופגי זעזועים (ולא ביומכניים קשיחים), כדי לחקות את כרית השומן החסרה.
• Metatarsal Pad: המדרס חייב להכיל כרית מטטרסלית ("טיפה") במיקום מדוייק (מאחורי ראשי המסרק) להרמת הקשת הרוחבית. לגודלו ומיקומו משמעות מכרעת.
• עובי: המדרסים יהיו לרוב מעט עבים יותר, מה שדורש לעיתים עליה בחצי מידה בנעל.
• לקיחת מידה: רצוי לקחת מידה בחבישת גבס או בסריקה תלת ממדית ללא נשיאת משקל מלאה.

2. טיפול פיזיותרפי ושיקום

• מתיחות לשרירי הסובך וגיד אכילס להורדת עומס מהחלק הקדמי.
• מוביליזציות (הנעת מפרקים) לשחרור מפרקים נוקשים בכף הרגל.
• חיזוק שרירים אינטרינזיים.

1. גלי הלם (ESWT – Extracorporeal Shockwave Therapy)

סטטוס מחקרי: היעיל ביותר. ישנו גוף ידע (Evidence) חזק התומך בשימוש בגלי הלם למטטרסלגיה, ובמיוחד עבור מורטון נוירומה ושברי מאמץ.

• המנגנון: גלי ההלם יוצרים "מיקרו-טראומה" מבוקרת ברקמה, המעודדת יצירת כלי דם חדשים (Neovascularization), שבירת הסתיידויות והידבקויות, וגירוי תהליכי ריפוי טבעיים. כמו כן, יש אפקט של "אלחוש" עצבי (Pain modulation).
• המחקרים:
  • מחקר שפורסם ב-Journal of the American Podiatric Medical Association (2016) בדק את יעילות גלי ההלם במטופלים עם מטטרסלגיה ראשונית. התוצאות הראו שיפור מובהק בכאב ובתפקוד לאחר 3-5 טיפולים, בהשוואה לקבוצת ביקורת.
  • מחקר נוסף ב-Journal of Orthopaedic Surgery and Research (2017) השווה גלי הלם לזריקות קורטיזון עבור Morton's Neuroma. הממצא המפתיע היה שגלי הלם היו יעילים באותה מידה, ולעתים אף יותר לטווח הארוך, ללא תופעות הלוואי של הסטרואידים (כמו דלדול שומן).
• השורה התחתונה: כלי מצוין למקרים כרוניים שלא הגיבו לטיפול שמרני ראשוני.

2. לייזר (LLLT – Low Level Laser Therapy / HILT)

סטטוס מחקרי: יעיל מאוד לכאב עצבי ודלקתי.

• המנגנון: פוטו-ביו-מודולציה. קרן הלייזר חודרת לרקמה ומגבירה את הייצור האנרגטי בתא (ATP), מפחיתה דלקת ומעודדת איחוי רקמות רכות.
• המחקרים:
  • מחקר שפורסם ב-Foot & Ankle International הראה שלייזר רך (Low Level) יעיל מאוד בהפחתת כאב אצל סובלים מ-Morton's Neuroma. המטופלים דיווחו על ירידה חדה ברמת הכאב בזמן הליכה.
  • שימוש ב-HILT (High Intensity Laser Therapy): טכנולוגיה חדשה יותר החודרת עמוק יותר. מחקרים עדכניים מראים שהיא יעילה להפחתת בצקות ודלקות בסינוביום (מעטפת המפרק) סביב ראשי המסרק.
• השורה התחתונה: מצוין להרגעה מיידית של כאב חריף (אקוטי) ולטיפול בדלקות עצביות, ללא כאב במהלך הטיפול.

3. אולטרסאונד טיפולי (Therapeutic Ultrasound)

סטטוס מחקרי: בינוני / משלים. נחשב לטיפול מסורתי, אך המחקרים לגביו ספציפית למטטרסלגיה פחות חד-משמעיים מאשר גלי הלם.

• המנגנון: גלי קול בתדר גבוה היוצרים רטט ברמה התאית ("עיסוי מיקרוסקופי") וחימום עמוק. זה מגביר זרימת דם מקומית ומגמיש רקמות צלקתיות.
• המחקרים:
  • סקירות סיסטמטיות (כגון ב-Cochrane Library) לגבי כאבי כף רגל כלליים מראות שאולטרסאונד יעיל בעיקר בשילוב עם מתיחות ותרגילים, ולא כטיפול בפני עצמו.
  • יש שימוש נפוץ בטכניקת Phonophoresis: מריחת ג'ל אנטי-דלקתי ושימוש באולטרסאונד כדי להחדיר את התרופה לעומק הרקמה באזור ראשי המסרק.
• השורה התחתונה: טוב כטיפול משלים להכנת הרקמה לפני מתיחות או מוביליזציות, אך לא יפתור את הבעיה לבדו.

הסיכום הקליני שלי (Nati Stein) לשילוב במאמר:

"בבואנו לבחור אמצעים טכנולוגיים לטיפול במטטרסלגיה, המחקרים והניסיון הקליני מצביעים על היררכיה ברורה:

1. גלי הלם (Shockwave): הם הטיפול המועדף ("Gold Standard" פיזיקלי) למקרים כרוניים, הסתיידויות, מורטון נוירומה ושברי מאמץ שלא התאחו.
2. לייזר: הבחירה הראשונה למצבי דלקת חריפה וכאב עצבי, כיוון שהוא אינו כואב ומוריד רגישות מיידית.
3. אולטרסאונד: כלי עזר להפחתת נפיחות נקודתית והכנת הרקמה לטיפול ידני.

חשוב לזכור: כל המכשירים הללו מטפלים בתוצאה (הדלקת, הכאב, השינוי ברקמה). אף מכשיר לייזר או גלי הלם לא יתקן קשת גבוהה, לא יאריך גיד אכילס קצר ולא ירים את ראש המסרק הצנוח. לכן, השימוש בטכנולוגיות אלו חייב להיעשות במקביל להתאמת מדרסים ביומכניים שמטפלים במקור הבעיה (העומס המכני)."

3. שינוי הנעלה

מעבר לנעליים רחבות בחלק הקדמי (Wide toe box) ובעלות סוליה עבה או מעוגלת (Rocker bottom). ללא הפסקת שימוש בנעלי עקב, קשה עד בלתי אפשרי לפתור את הבעיה.

4. טיפול רפואי וניתוחי

• תרופתי: נוגדי דלקת (NSAID's) למצבים אקוטיים.
• הזרקות: במקרים עקשניים ניתן לשקול הזרקות, אך בזהירות רבה כדי לא לפגוע ברקמת השומן.
• ניתוח: נשמר למקרים בהם הטיפול השמרני נכשל לאורך זמן. הניתוח השכיח הוא Osteotomy (קיצור/הרמת העצם).

אודות הכותב

שטיין נתי מומחה להתאמת מדרסים, פיזיותרפיסט מוסמך ואוסטאופת. נתי הוא בוגר תואר ראשון בפיזיותרפיה מאוניברסיטת תל אביב (1996) ובעל תואר שני (M.Sc) בפיזיותרפיה אורתופדית מאוניברסיטת בן גוריון (2016). בעל ניסיון של מעל 20 שנה בתחום האורתופדיה ושיקום בעיות כף רגל. בוגר קורס מדרסים והנעלה רפואית (מכללת שיאים), לימודי אוסטאופתיה (אוניברסיטת מדריד), וקורס מאמני כושר גופני (וינגייט). נחשב לאחד מיצרני המדרסים המובילים בארץ, המתמחה בפתרונות למקרים מורכבים.

המלצה למטופלים: במידה והנכם סובלים ממטטרסלגיה ועד כה המדרסים או הטיפולים שעברתם לא עזרו, אנו מזמינים אתכם לייעוץ והתאמת מדרסים מקצועית. אחוזי ההצלחה שלנו בפתרון כאבים מורכבים בכף הרגל גבוהים מאוד, גם אצל מטופלים שסחבו את הכאב שנים רבות.

ליצירת קשר: המרפאה נמצאת בחולון, רחוב יהושע רבינוביץ 58. טלפון: 052-8306095 | 03-5169361