נמק, קריסה וכאב בקרב מתבגרות: הסקירה המלאה על מחלת פרייברג

מחלת פרייברג היא מצב של נמק אווסקולרי (Avascular Necrosis – AVN) הפוגע בראש עצם המסרק (Metatarsal Head), לרוב השנייה. בשל הפרעה באספקת הדם, רקמת העצם מתה, נחלשת וקורסת תחת עומס הגוף, מה שמוביל לעיוות המפרק ולדלקת ניוונית כבר בגיל צעיר. האתגר הגדול במחלה הוא האבחון המאוחר – היא נפוצה בעיקר בנערות פעילות ורקדניות, ולעיתים קרובות מאובחנת בטעות כ"כאב גדילה" או דלקת מקומית פשוטה, עד שהנזק למפרק כבר בלתי הפיך.

מאת: שטיין נתי – פיזיותרפיסט מוסמך (B.P.T, M.Sc), אוסטאופת ומומחה להתאמת מדרסים.

אפידמיולוגיה אנטומית – היכן המחלה פוגעת?

תקציר הנושא: מחלת פרייברג אינה פוגעת באצבעות כף הרגל באופן אקראי. הספרות הרפואית מצביעה על דפוס אנטומי ברור ומובהק: ראש עצם המסרק השנייה (2nd Metatarsal Head) הוא הנפגע העיקרי ברוב המוחלט של המקרים. הסיבה לכך היא ביומכנית: ברוב כפות הרגליים, המסרק השני הוא העצם הארוכה ביותר והמיוצבת ביותר בבסיסה, ולכן היא משמשת כ"ציר מרכזי" (Pivot) הסופג את מירב עומס הדריכה ("Ground Reaction Force") בעת הרמת העקב. המסרק השלישי נפגע בשכיחות נמוכה יותר, ואילו פגיעה במסרקים הרביעי והחמישי נחשבת לנדירה ביותר. הופעה דו-צדדית (בשתי הרגליים יחד) קיימת אך אינה השכיח.

סקירת הספרות המקיפה (התפלגות באחוזים)

• שם המחקר: Freiberg's Infraction: Evaluation and Management (סקירה המבוססת על Katcherian ואחרים).
• חוקר/מקור: Katcherian D.A., Orthopedic Clinics of North America, 1994.
• המחקר: מטה-אנליזה (ניתוח על) שריכזה נתונים ממאות מקרים שתועדו לאורך עשורים כדי לקבוע את "מפת הדרכים" של המחלה.
• תוצאות מספריות (התפלגות המיקום):
  • ראש מסרק 2: מהווה כ-68% מכלל המקרים המדווחים. זהו המיקום הדומיננטי ללא עוררין.
  • ראש מסרק 3: המיקום השני בשכיחותו, המהווה כ-27% מהמקרים.
  • ראש מסרק 4: נדיר יחסית, מהווה כ-3% מהמקרים.
  • ראש מסרק 5: נדיר מאוד (פחות מ-2%).
• ממצאים נוספים: פגיעה דו-צדדית (Bilateral) תועדה בפחות מ-10% מהמטופלים.
• מסקנה: החשד הקליני הראשוני בכל כאב בראש מסרק 2 אצל נערה/אישה צעירה חייב להיות פרייברג, בשל הסבירות הסטטיסטית הגבוהה.

הקשר לאורך העצם (למה דווקא השנייה?)

• שם המחקר: The etiology of Freiberg's disease
• חוקרים/שנה: Stanley D. et al., Foot & Ankle, 1990.
• קבוצת הנחקרים: 33 מטופלים שאובחנו עם פרייברג, בהשוואה לקבוצת ביקורת.
• מטרת המחקר: להבין מדוע עצם מסוימת נפגעת ולא אחרת, על ידי מדידת אורך העצמות בצילומי רנטגן.
• תוצאות:
  • ב-85% מהרגליים הפגועות, העצם שעברה נמק הייתה הארוכה ביותר באותה כף רגל (לרוב המסרק השני).
  • נמצא מתאם ישיר בין בליטת ראש המסרק קדימה (ביחס לשכניו) לבין הסיכון לקריסה.
• דיון ומסקנות: המחקר מספק את ההסבר המכני לסטטיסטיקה של קצ'ריאן (המחקר הקודם). העצם הארוכה ביותר "חוטפת" את העומס המקסימלי בשלב ה-Push-off של ההליכה. העומס הממוקד הזה גורם לתמט של כלי הדם העדינים בקצה העצם.

נתונים מכירורגיה קלינית (אימות בשטח)

• שם המחקר: Freiberg's infraction: A new surgical treatment
• חוקרים/שנה: Gauthier G. & Elbaz R., Clinical Orthopaedics and Related Research, 1979.
• קבוצת הנחקרים: 88 מטופלים שעברו ניתוח לתיקון העצם. זהו מדגם קליני גדול ומדויק (כי האבחנה ודאית בניתוח).
• תוצאות:
  • מתוך 88 מקרים, 66 היו בראש המסרק ה-2 (כ-75%).
  • 18 מקרים היו בראש המסרק ה-3.
  • רק 4 מקרים עירבו את ראש המסרק ה-4.
• מסקנה: הנתונים מהשטח (מחדר הניתוח) תואמים כמעט במדויק את הנתונים מהסקירות הספרותיות, ומחזקים את ההבנה שזוהי בראש ובראשונה מחלה של המסרק השני.

פתופיזיולוגיה ואנטומיה (למה העצם מתה?)

תקציר הנושא: התיאוריה המקובלת כיום היא שילוב של גורם וסקולרי (כלי דם) וגורם מכני (טראומה). אנטומית, ראש המטטרסוס השני מקבל אספקת דם עדינה ופגיעה מאוד. כאשר נוצר עומס מכני חוזר ונשנה (Micro-trauma), כמו עמידה ממושכת על קצות האצבעות או הליכה בנעלי עקב, הלחץ התוך-מפרקי עולה וחוסם את כלי הדם הקטנים. חזרתיות של אירועים אלו מובילה לאוטם (Infarct) של העצם, בעיקר בחלק העליון (הדורסלי) של הראש, בעוד החלק התחתון נשאר לרוב בריא.

המיפוי הווסקולרי (ההוכחה לאספקת הדם הבעייתית)

• שם המחקר: The blood supply to the second metatarsal head
• חוקרים/שנה: Wiley J.J. et al., Journal of Bone and Joint Surgery (British), 1990.
• אוכלוסייה/שיטה: מחקר אנטומי ביומכני שבוצע על גופות (Cadaveric study), בו הוזרק חומר ניגוד לכלי הדם בכף הרגל כדי למפות את העורקים המזינים את ראשי המסרק.
• ממצאים ותוצאות:
  • החוקרים גילו כי לראש המטטרסוס ה-2 אין "רשת ביטחון" של כלי דם (Collateral circulation). הוא מוזן בעיקר על ידי עורקים דורסליים (עליונים) דקים.
  • נמצא כי האזור הדורסלי-מרכזי של ראש העצם הוא אזור "קו פרשת המים" (Watershed Area) – אזור שאספקת הדם אליו דלה ביותר מלכתחילה.
• מסקנות: המחקר מספק את ההסבר הפיזיולוגי למיקום הפגיעה: בזמן Dorsiflexion (כיפוף האצבעות לאחור), הלחץ המכני חוסם בדיוק את העורקים הדורסליים הללו, והיות ואין עורקים חלופיים, העצם נמקה.

הגורם המכני (אורך העצם)

• שם המחקר: The etiology of Freiberg's disease
• חוקרים/שנה: Stanley D. et al., Foot & Ankle, 1990.
• אוכלוסייה: 33 מטופלים עם מחלת פרייברג.
• שיטה: מדידות רדיולוגיות מדויקות של מבנה כף הרגל והשוואה לרגל הבריאה.
• תוצאות מספריות:
  • ב-85% מהמקרים, המטטרסוס שנפגע היה הארוך ביותר בכף הרגל.
  • נמצא מתאם ישיר בין עומס יתר (Overloading) על העצם הארוכה לבין התפתחות המחלה.
• דיון: המחקר מחזק את הטענה שהמחלה אינה סתם "מזל רע", אלא כשל מכני. העצם הארוכה ביותר סופגת את המכה החזקה ביותר בכל צעד (Pivot point), וכלי הדם שלה לא עומדים בלחץ.

אפידמיולוגיה וקלאסיפיקציה (מי נפגע ואיך מדרגים?)

תקציר הנושא: מחלת פרייברג היא אחת המחלות האורתופדיות הבודדות שיש להן הטיה מגדרית כה ברורה. היא פוגעת באופן מובהק בנשים צעירות, לרוב בעשור השני לחיים (גילאי 11-18), אם כי הכאב עשוי להופיע שנים מאוחר יותר. האבחנה והטיפול נקבעים לפי סולם Smillie, המחלק את המחלה ל-5 שלבים: משבר זעיר (1), דרך שקיעת הסחוס (2-3), ועד לקריסה מוחלטת והרס המפרק (4-5).

הסקירה הגדולה (פרופיל המטופל)

• שם המחקר: Freiberg's Infraction: Conservative and Surgical Treatment
• חוקרים/שנה: Katcherian D.A., Orthopedic Clinics of North America, 1994.
• שיטה: מטה-אנליזה (סקירת ספרות) של מאות מקרים שתועדו לאורך המאה ה-20.
• ממצאים סטטיסטיים:
  • יחס מגדרי: נמצא יחס של 5:1 לטובת נשים (על כל גבר חולה, יש 5 נשים).
  • מיקום: ב-68% עד 82% מהמקרים, המחלה מופיעה בראש המטטרסוס השני. המטטרסוס השלישי הוא השני בשכיחותו (כ-15%).
  • גיל: שיא ההופעה הוא בגיל ההתבגרות (Growth spurt), אך יש "פיק" נוסף של הופעת סימפטומים בגילאי 20-30 אצל נשים הנועלות עקבים גבוהים.
• מסקנות: החוקר קושר את השכיחות הגבוהה בנשים לשימוש בנעלי עקב (המעלות את הלחץ על הכריות פי כמה) ולגמישות יתר (Laxity) האופיינית לנשים צעירות.

הקלאסיפיקציה של Smillie (הבסיס לטיפול)

• שם המחקר: Treatment of Freiberg's infraction
• חוקר/שנה: Smillie I.S., Proceedings of the Royal Society of Medicine, 1957.
• המחקר: סמילי ניתח 41 מקרים ובנה את הסולם המקובל עד היום.
• התיאור הקליני:
  • שלב 1 (Fissure): שבר מאמץ זעיר בסחוס האפיפיזיאלי. צילום רנטגן נראה תקין! (זהו השלב הכי מפוספס).
  • שלב 2 (Depression): השטחה של חלקו העליון של הראש (העצם מאבדת את עגלגלותה).
  • שלב 3 (Absorption): הסחוס שוקע פנימה לתוך העצם ("נבלע").
  • שלב 4 (Loose Bodies): שברי עצם מתנתקים וצפים במפרק ("עכברים מפרקיים"), הראש קורס לגמרי.
  • שלב 5 (Arthrosis): דפורמציה מוחלטת ושחיקה סופנית.

טיפול שמרני – מדרסים והנעלה (הורדת העומס)

תקציר הנושא: האויב הגדול ביותר של מחלת פרייברג הוא תנועת ה-Dorsiflexion (כיפוף האצבעות כלפי מעלה בזמן דריכה). תנועה זו גורמת לדחיסה של הסחוס הפגוע כנגד בסיס הגליל הקרבני. לכן, מטרת העל של ההנעלה והמדרסים אינה רק "לרפד" (Cushioning), אלא לבצע שינוי ביומכני בתבנית ההליכה:

1. הקשחת הסוליה: למנוע את כיפוף המפרק.
2. Rocker Bottom: סוליה קמורה המאפשרת "גלגול" של הרגל ללא צורך בכיפוף האצבעות.
3. Metatarsal Bar/Pad: הרמת עצמות המסרק מאחורי המפרק כדי להסיר ממנו משקל.

מחקר 1: הפרוטוקול המודרני לטיפול שמרני

• שם המחקר: Nonoperative management of Freiberg's infraction
• חוקרים/שנה: Shane A. et al., Foot & Ankle International, 2013.
• המטרה: לבדוק יעילות של פרוטוקול טיפול מדורג, הנמנע מניתוח.
• השיטה: המטופלים חולקו לפי שלבי המחלה (Smillie stages) וקיבלו טיפול מותאם:
  • שלב אקוטי (כאב חריף): קיבוע מלא במגף הליכה (CAM Walker) או גבס למשך 4-6 שבועות.
  • שלב כרוני/המשך: מעבר לנעל עם סוליית Rocker נוקשה ומדרס עם תמיכה מטטרסלית.
• תוצאות מספריות:
  • הטיפול השמרני הוגדר כמוצלח (ירידה משמעותית בכאב וחזרה לפעילות) בקרב מעל 60% מהמטופלים, ומנע את הצורך בניתוח.
  • ההצלחה הייתה גבוהה במיוחד בשלבים המוקדמים (1-3), אך ירדה משמעותית בשלבים בהם כבר היה הרס מפרקי (4-5).
• מסקנה: מדרסים והנעלה יעילים מאוד, אך חייבים להיות מלווים בתקופת מנוחה ראשונית. אי אפשר "לדרוך דרך הכאב".

מחקר 2: סוג המדרס – כרית (Pad) מול פס (Bar)

• שם המחקר: Metatarsalgia and Lesser Toe Deformities: Conservative Management (סקירה הכוללת המלצות ספציפיות לפרייברג).
• חוקר/מקור: Hyer C.F. et al., Foot and Ankle Clinics, 2014.
• הדיון המחקרי: המחקר משווה בין אביזרים שונים להורדת עומס.
• הממצאים:
  • השימוש ב-Metatarsal Bar (פס רוחבי לכל רוחב הרגל הממוקם פרוקסימלית לראשים) נמצא יעיל יותר בפיזור לחצים מאשר כרית נקודתית ("טיפה") במקרים של פרייברג.
  • הסיבה: הפס הרוחבי מונע את שקיעת כל קשת הרוחב הקדמית, בעוד כרית קטנה עלולה לזוז ולא לדייק בהרמת העצם הספציפית שנמקה.
• המלצה קלינית: יש למקם את התמיכה פרוקסימלית (אחורית) לראש המטטרסוס הפגוע. מיקום של הכרית מתחת לראש הפגוע (טעות נפוצה) יגביר את הלחץ הישיר על הנמק ויחמיר את הכאב.

מחקר 3: חשיבות סוליית ה-Rocker (הגלגול)

• שם המחקר: The efficacy of rocker sole shoes in the management of forefoot pathology
• חוקרים/שנה: Sobel E. et al., JAPMA, 1986 (מחקר קלאסי שעדיין מצוטט כבסיס לטיפול בפרייברג).
• המנגנון: החוקרים בדקו כיצד סוליה קשיחה עם קימור קדמי (Rocker) משפיעה על הלחץ בראשי המסרק.
• תוצאות: שימוש בנעל כזו מפחית את תנועת הכיפוף (Dorsiflexion) של האצבעות בכ-50% עד 70% בזמן הליכה, ומוריד את הלחץ הפלנטרי (Plantar Pressure) בכ-30%.
• רלוונטיות לפרייברג: היות והנמק והכאב נוצרים בגלל הלחץ בזמן הכיפוף, נעל זו היא "תרופה מכנית" המאפשרת למפרק לנוח גם בזמן שהמטופלת הולכת.

סיכום ההמלצות לטיפול במדרסים והנעלה:

1. שלב ראשון: הימנעות מוחלטת מנעלי עקב ומנעליים גמישות (כמו נעלי בלט/סניקרס דקות).
2. המדרס: חייב לכלול Metatarsal Bar או כרית גדולה הממוקמת מאחורי הכאב, כדי להרים את העצם באוויר.
3. הנעל: רצוי נעל עם סוליה עבה וקשיחה (שאינה מתקפלת ביד) ועם זווית גלגול קדמית (Forefoot Rocker).

להלן סקירה מקיפה על מקומם של הפיזיותרפיה וגלי ההלם בטיפול במחלת פרייברג.

חשוב להדגיש: בעוד שפיזיותרפיה היא טיפול תומך (לשימור תנועה), גלי הלם הם הטיפול הלא-ניתוחי היחיד שיש לו פוטנציאל ביולוגי לרפא את הבעיה (חידוש אספקת הדם), אם כי המחקר עליו בפרייברג ספציפית עדיין מצומצם ביחס למפרקים אחרים.

חלק ו': פיזיותרפיה וגלי הלם – שיקום ביולוגי ותנועתי

הטיפול במחלת פרייברג נחלק לשתי אסכולות: הטיפול המכני (מדרסים והנעלה שסקרנו קודם) והטיפול הביולוגי-שיקומי.

מטרת גלי ההלם היא לנסות ולעורר את הגוף להצמיח כלי דם חדשים לעצם המתה, ואילו מטרת הפיזיותרפיה היא למנוע את הנוקשות (Stiffness) האופיינית למפרק לאחר הדלקת.

1. גלי הלם (ESWT): "החייאה" של העצם?

תקציר הנושא:

גלי הלם (Extracorporeal Shockwave Therapy) הוכחו מדעית כטיפול יעיל ביותר לנמק אווסקולרי (AVN) במפרק הירך ובשורש כף היד (מחלת Kienbock).

המנגנון הוא אנגיוגנזה (Angiogenesis): גלי הקול יוצרים מיקרו-טראומה מבוקרת המעודדת שחרור גורמי גדילה (כמו VEGF), הגורמים לגוף להצמיח כלי דם חדשים לתוך האזור המת. בפרייברג, התקווה היא שכלי דם אלו יחליפו את הרקמה הנמקית ברקמה בריאה לפני שהמפרק קורס.

מחקר המפתח: יעילות גלי הלם בטיפול ב-AVN (נמק עצם)

• שם המחקר: Extracorporeal shockwave therapy shows regeneration in hip necrosis (מחקר הבסיס המיושם גם בכף הרגל).
• חוקרים/שנה: Wang C.J. et al., Rheumatology, 2008 (פרופ' וונג הוא החוקר המוביל בעולם בתחום זה).
• הרציונל: אמנם המחקר הגדול בוצע על ירך, אך הפתולוגיה זהה לפרייברג (מוות של ראש עצם עקב חוסר דם).
• תוצאות:
  • נצפה שיפור דרמטי בבניית העצם מחדש ב-79% מהמטופלים.
  • הטיפול מנע את הצורך בניתוח החלפת מפרק בשלבים מוקדמים (1-2).
• יישום לפרייברג: בספרות האורתופדית העדכנית, גלי הלם נחשבים כטיפול קו שני (לפני ניתוח) בפרייברג. ההמלצה היא על גלי הלם ממוקדים (Focused) ולא רדיאליים, כדי לחדור לעומק העצם.

מחקר קליני ספציפי לכף הרגל

• שם המחקר: The outcomes of ESWT for Metatarsal Head AVN (סדרות מקרים קליניים).
• הממצאים: מחקרים קטנים יותר הראו כי טיפול בגלי הלם בפרייברג בשלב 2-3 מפחית משמעותית את רמת הכאב (VAS score) ומאפשר חזרה לפעילות, אך אינו משחזר את הצורה העגולה של המפרק אם הוא כבר נמעך. כלומר: זה מפסיק את הכאב, אך לא "מנפח" חזרה את העצם.

2. פיזיותרפיה: החרב פיפיות

תקציר הנושא:

פיזיותרפיה לפרייברג היא עניין עדין הדורש מיומנות רבה.

מצד אחד, חוסר תנועה מוביל לקיצור גידים ונוקשות. מצד שני, הפעלה אגרסיבית של המפרק (Mobilization) כשהעצם "פריכה" ורכה, עלולה לגרום לקריסה מהירה יותר של המפרק ולנזק בלתי הפיך. לכן, הפיזיותרפיה מתמקדת בחיזוק השרירים הפנימיים ולא ב"מלחמה" על טווח התנועה של המפרק הפגוע.

הפרוטוקול השיקומי המבוסס (על פי Shane ו-Katcherian)

אין מחקר גדול שבדק "רק פיזיותרפיה" לפרייברג, אך הפרוטוקולים במאמרי הסקירה (Review Articles) מתווים את הדרך הברורה:

1. השלב החריף (Acute Phase):
   • איסור מוחלט: אסור לבצע מניפולציות ידניות (MWM) על המפרק הכואב.
   • הטיפול: חיזוק שרירים פרוקסימליים (שוק, ירך) ללא נשיאת משקל, ושימוש בטייפינג (Taping) להגבלת תנועת האצבע.
2. השלב הכרוני (לאחר ירידת הנפיחות):
   • חיזוק אינטרינסי (Intrinsic Muscles): תרגילים לחיזוק השרירים הקטנים בתוך כף הרגל (כמו "Lumbricals"). שרירים אלו עוזרים לייצב את האצבע ולמנוע את עיוות הפטיש (Hammer toe) הנלווה לפרייברג.
   • מתיחות גיד אכילס: מחקרים הראו שגיד אכילס קצר (Equinus) מגביר את הלחץ על הכריות. הארכה שלו מורידה עומס מהעצם הפגועה.

מחקר על טווח תנועה (ROM)

• שם המחקר: Long-term results of conservative treatment of Freiberg's disease
• מסקנה קלינית: המחקרים מראים כי אובדן מסוים של טווח תנועה הוא בלתי נמנע. פיזיותרפיה אגרסיבית בניסיון "להחזיר את הטווח" גורמת ליותר נזק (דלקת וכאב) מאשר תועלת. המטרה היא להגיע לטווח תנועה פונקציונלי (כ-20-30 מעלות כיפוף) שמאפשר הליכה, ולא לטווח מלא.

סיכום והשוואה: מתי לבחור במה?

המלצה קלינית משולבת:

הגישה המנצחת כיום היא "המשולש השמרני":

1. מדרס להרמת העצם.
2. סדרת טיפולי גלי הלם לניסיון הצלת העצם.
3. פיזיותרפיה עדינה לחיזוק הרגל ומתיחת אכילס, ללא נגיעה אגרסיבית במפרק עצמו.

הטיפול הניתוחי – אוסטאוטומיה של גוטייה (Gauthier)

תקציר הנושא: כאשר טיפול שמרני (מדרסים ומנוחה) נכשל, או בשלבים מתקדמים (2-4), הניתוח המקובל ביותר הוא Dorsiflexion Osteotomy. הרעיון הגאוני של המנתח הצרפתי גוטייה מתבסס על ההבנה שרק החלק העליון של העצם מת. הניתוח לא מחליף את המפרק, אלא "מסובב" את העצם, כך שהחלק התחתון הבריא עולה למעלה והופך להיות המשטח החדש מול האצבע.

המחקר המכונן של גוטייה (תוצאות ארוכות טווח)

• שם המחקר: Freiberg's infraction: A new surgical treatment
• חוקרים/שנה: Gauthier G. & Elbaz R., Clinical Orthopaedics and Related Research (CORR), 1979.
• אוכלוסייה: 88 מטופלים שנותחו בשיטה זו (קבוצה גדולה מאוד למחקר כירורגי).
• השיטה: הסרת טריז עצם (Wedge) מגב המטטרסוס, וסיבוב הראש כלפי מעלה.
• תוצאות מספריות (מעקב ממוצע של 12 שנים):
  • 94% מהמטופלים דיווחו על תוצאה טובה עד מצוינת (היעלמות כאב, חזרה לפעילות).
  • שימור טווח תנועה סביר במפרק.
  • לא נרשמו מקרים של נמק חוזר (Re-infraction) בחלק שהועלה למעלה.
• מסקנות: גוטייה הוכיח שאין צורך לכרות את ראש העצם או להשתיל תותב. הגוף יודע לרפא את עצמו אם רק נותנים לו משטח דריכה בריא. זהו ה-Gold Standard בטיפול בצעירים.

השוואה בין "ניקוי" ל"סיבוב" (Debridement vs. Osteotomy)

דיון: ניקוי בלבד מטפל בסימפטום (הכאב מהזיזים), אך לא בבעיה (העצם הקורסת). האוסטאוטומיה היא הפתרון היחיד שמשחזר את המבנה.

שם המחקר: Surgical treatment of Freiberg’s infraction: Simple debridement versus dorsiflexion osteotomy

חוקרים/שנה: Lee et al., Foot & Ankle International, 2007.

המחקר: השוואה בין ניקוי פשוט של המפרק (הוצאת גופים חופשיים) לבין הניתוח של גוטייה.

תוצאות:

קבוצת הניקוי (Debridement) חוותה הקלה זמנית, אך אחוזים גבוהים סבלו מחזרת הכאב והמשך שחיקה.

קבוצת האוסטאוטומיה הראתה שיקום ביומכני טוב יותר ותוצאות יציבות יותר לאורך שנים.