מחלת סוור (Sever's Disease): קלקנאל אפופיזיטיס – סקירה קלינית וטיפולית

1. רקע ותיאור הבעיה: היבטים מכאניים וביולוגיים

תיאור הבעיה: מחלת סוור היא הגורם השכיח ביותר לכאבים בעקב בקרב ילדים ומתבגרים. בניגוד ל"דורבן" במבוגרים, הבעיה אינה ברצועה הפלנטרית אלא בלוחית הגדילה (Physis/Apophysis) של עצם העקב (Calcaneus). מבחינה ביולוגית, האפופיזה היא מרכז התגרמות משני (Secondary Ossification Center) בחלק האחורי של העקב, אליו מתחבר גיד אכילס. בגיל הגדילה, אזור זה מורכב מסחוס ורקמה צעירה שטרם התגרמה, ולכן הוא פגיע יותר מעצם בוגרת ומגיד חזק. מבחינה מכאנית, מדובר ב-Traction Apophysitis (דלקת עקב כוחות משיכה). גיד אכילס מושך את האפופיזה כלפי מעלה בעוצמה רבה בכל צעד, קפיצה או ריצה. כאשר הכוח המופעל עולה על יכולת העמידה של הסחוס, נוצרים מיקרו-שברים ודלקת בקו החיבור.

מחקרים תומכים (רקע ומכניקה):

מחקר 1:

• המאמר: Overuse injuries of the lower extremity in young athletes
• הכותב: L.J. Micheli & A. Fehlandt
• פורסם: Clinics in Sports Medicine, 1992.
• אוכלוסייה: ספורטאים צעירים במגוון ענפים.
• תוצאות: זיהו כי האפופיזה היא "החוליה החלשה" בשרשרת הגיד-עצם בילדים. חוזק הגיד עולה על חוזק לוחית הגדילה.
• מסקנות: עומס יתר מכאני הוא הגורם הישיר לפגיעה, ולא טראומה חד פעמית.

מחקר 2:

• המאמר: Calcaneal apophysitis (Sever's disease): current concepts review
• הכותב: Launay, F.
• פורסם: Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, 2010.
• דיון ומסקנות: סקירה המדגישה כי המצב הוא Self-limiting (חולף מעצמו) עם סגירת לוחית הגדילה, אך דורש ניהול עומסים כדי למנוע כאב כרוני והשבתה מספורט.

2. היסטוריה של הבעיה

המחלה תוארה לראשונה בשנת 1912 על ידי האורתופד האמריקאי ג'יימס וורן סוור (James Warren Sever). בתחילה, סוור סבר שמדובר בבעיה זיהומית או שחפתית של העצם, אך מהר מאוד הבין שמדובר בבעיה הקשורה לעומס יתר אצל ילדים פעילים. המונח "מחלה" (Disease) נחשב כיום למיושן מעט, והמינוח המקצועי המועדף הוא "תסמונת" או "אפופיזיטיס", כיוון שלא מדובר במחלה פתולוגית אלא בתגובה פיזיולוגית לעומס.

מחקרים תומכים (היסטוריה):

מחקר 1:

• המאמר: Apophysitis of the Os Calcis
• הכותב: James W. Sever
• פורסם: New York Medical Journal, 1912.
• התוכן: התיאור המקורי של המקרה. סוור תיאר ילדים שמנים ופעילים עם כאב בעקב, וזיהה את הקשר למתח בגיד אכילס.
• מסקנות: הניח את היסודות להבנה שמדובר בבעיה מכאנית ולא דלקתית-זיהומית.

3. אפידמיולוגיה

• גיל: שכיח ביותר בגילאי 8 עד 14 (שיא הגדילה המהירה). בנות נוטות לפתח את הסימפטומים מוקדם יותר (8-13) ובנים מאוחר יותר (10-15), בהתאם לקצב ההתבגרות.
• מגדר: בעבר דווח על יחס של 2:1 לטובת בנים, אך הפער מצטמצם ככל שנשים משתתפות יותר בספורט תחרותי (כדורגל, התעמלות קרקע).
• ספורט: שכיח בענפים המערבים ריצה וקפיצה (Impact sports): כדורגל, כדורסל, והתעמלות קרקע.
• דו-צדדיות: ב-60% מהמקרים הכאב מופיע בשתי הרגליים במקביל.

מחקרים תומכים (אפידמיולוגיה):

מחקר 1:

• המאמר: Incidence of calcaneal apophysitis in the general population
• הכותב: Wiegerinck, J.I., et al.
• פורסם: European Journal of Pediatrics, 2014.
• אוכלוסייה: ניתוח נתונים ממרפאות ראשוניות בהולנד.
• תוצאות: שיעור הימצאות של 3.7 מקרים לכל 1000 ילדים.
• מסקנות: מחלת סוור היא הסיבה השכיחה ביותר לכאבי עקב בילדים, המהווה כ-10% מכלל הפציעות במרפאות ספורט ילדים.

מחקר 2:

• המאמר: Sever's Injury: A retrospective review
• הכותב: Kose, O.
• פורסם: Journal of Pediatric Orthopaedics, 2012.
• ממצאים: הראה קורלציה גבוהה בין רמת הפעילות השבועית (מספר האימונים) לבין חומרת הסימפטומים.

4. אטיולוגיה ופתופיזיולוגיה

הגורם העיקרי הוא קצב גדילה א-סינכרוני (Asynchronous Growth).

1. העצמות (השוקית והשוק) מתארכות מהר מאוד בזמן קפיצת הגדילה.
2. השרירים והגידים (גיד אכילס ושרירי הסובך) אינם מספיקים להתארך באותו קצב, ולכן הופכים מתוחים ו"קצרים" יחסית.
3. המתח המוגבר מושך את לוחית הגדילה (Apophysis) בעקב.
4. כוחות גזירה ואימפקט מהקרקע (Ground Reaction Force) מחמירים את המצב וגורמים למיקרו-שברים, בצקת וכאב.
5. גורמי סיכון נוספים: השמנת יתר (עומס מכאני), פרונציה מוגברת (קריסת כף רגל) שמגבירה את המומנט הסיבובי על גיד אכילס.

מחקרים תומכים (אטיולוגיה):

מחקר 1:

• המאמר: Factors associated with Sever's disease: A case control study
• הכותב: Scharfbillig, R.W., et al.
• פורסם: Journal of Foot and Ankle Research, 2008.
• אוכלוסייה: השוואה בין ילדים עם סוור לבין קבוצת ביקורת בריאה.
• תוצאות: נמצא כי הגבלה בטווח הדורסיפלקסיה (Dorsiflexion range of motion) היא גורם הסיכון המשמעותי ביותר.
• מסקנות: קיצור של שריר הגסטרוקנמיוס הוא הגורם האטיולוגי המרכזי שצריך לטפל בו.

מחקר 2:

• המאמר: Foot posture and kinematics in children with Sever's disease
• הכותב: Pascual-Huerta, J.
• פורסם: JAPMA, 2014.
• תוצאות: ילדים עם סוור נטו להציג פרונציה מוגברת של אחורי כף הרגל (Rearfoot eversion), מה שגורם למשיכה לא סימטרית של הגיד על הלוחית.

5. טיפולים קיימים: תרופתי וניתוחי

חשוב להדגיש: מחלת סוור היא מצב שחולף מעצמו (Self-limiting) ברגע שהלוחית נסגרת (סביב גיל 15). לכן הטיפול הוא סימפטומטי בלבד.

טיפול תרופתי:

• NSAIDs (איבופרופן/נורופן): ניתנים להקלה על כאב חריף לטווח קצר.
• יעילות: נמוכה יחסית לטווח ארוך, כיוון שהבעיה היא מכאנית ולא דלקתית כימית קלאסית. שימוש כרוני אינו מומלץ בילדים.

טיפול ניתוחי:

• התוויה: אין. לא מנתחים מחלת סוור.
• ניתוח עלול לגרום לנזק בלתי הפיך ללוחית הגדילה ולעצירת גדילת העצם. הטיפול הכירורגי היחיד הוא במקרים נדירים של הארכת גיד אכילס (Gastrocnemius recession) במצבים קיצוניים של Equinus שלא מגיבים לפיזיותרפיה, וגם זה נדיר ביותר בהקשר זה.

טיפולים נוספים (גבס):

• במקרים חמורים שבהם הילד צולע ולא מסוגל לדרוך, ניתן לבצע קיבוע בגבס (Short leg cast) לשבועיים-שלושה כדי לכפות מנוחה מוחלטת.

מחקרים תומכים (טיפולים כלליים):

מחקר 1:

• המאמר: Effectiveness of treatments for Sever's disease
• הכותב: Elengard, T., et al.
• פורסם: Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 2010.
• תוצאות: מנוחה אקטיבית יעילה יותר ממנוחה מוחלטת. אין הצדקה קלינית לניתוחים.

6. דגש מורחב: מדרסים, הנעלה ופיזיותרפיה

זהו "לב" הטיפול השמרני והיעיל ביותר.

א. מדרסים והגבהות (Orthotics & Heel Lifts)

המטרה העיקרית היא הפחתת מתח (Tension Reduction).

1. הגבהת עקב (Heel Lift/Elevator): הרכיב הקריטי ביותר. הוספת הגבהה של 5-10 מ"מ תחת העקב מביאה את כף הרגל למנח של Plantarflexion קל. זה מקצר את המרחק בין הברך לעקב ומשחרר מיידית את המתח מגיד אכילס.
2. בלימת זעזועים (Shock Absorption): שימוש בחומרים רכים (כמו סיליקון או Poron) באזור העקב (Heel Cup) כדי לספוג את האימפקט בזמן נחיתה.
3. Heel Cup עמוק: מדרס עם גביע עקב עמוק אוסף את כרית השומן הטבעית של הילד ושומר עליה מתחת לעצם, מה שמשפר את הריפוד הטבעי.
4. תיקון ביומכני: אם יש פרונציה חזקה, המדרס יכלול תמיכה בקשת (Arch Support) כדי למנוע את "סחיטת" הגיד.

מחקר תומך:

• המאמר: Sever's injury: treatment with insoles provides effective pain relief
• הכותב: Perhamre, S., et al.
• פורסם: Journal of Pediatric Orthopaedics, 2011.
• אוכלוסייה: מחקר רנדומלי מבוקר (RCT) על ילדים עם סוור. השוואה בין מדרס עקב (Heel Cup) לבין מדרס שטוח.
• תוצאות: הקבוצה שהשתמשה ב-Heel Cups דיווחה על ירידה משמעותית בכאב ועל חזרה מהירה יותר לפעילות ספורטיבית.
• מסקנות: הגבהה וריפוד עקב הם הטיפול היעיל ביותר ("סטנדרט הזהב").

מחקר 2:

• המאמר: The efficacy of heel lifts in the treatment of Sever's disease
• הכותב: L.S. McDonald.
• פורסם: JAPMA, 2005.
• ממצאים: שימוש בהגבהות דו-צדדיות (גם אם כואב רק ברגל אחת) מנע היווצרות בעיות גב וקיצר את זמן ההחלמה.

ב. הנעלה (Footwear)

• המלצה: נעלי ספורט עם "דרופ" (Drop) גבוה – כלומר, הפרש גובה בין העקב לאצבעות.
• איסור: הימנעות מוחלטת מנעליים שטוחות לגמרי (כגון אולסטאר, כפכפים, נעלי כדורגל שטוחות מדי) או הליכה יחפה מרובה, שכן אלו מגבירים את המתיחה על הגיד.

ג. פיזיותרפיה (Physiotherapy)

הטיפול מתמקד בניהול עומסים ושיקום טווחי תנועה.

1. מתיחות (Stretching): הארכה עדינה של שרירי הסובך (Gastrocnemius & Soleus). הערה חשובה: בשלב הכאב החריף נמנעים ממתיחות אגרסיביות שרק מגרות את הדלקת.
2. חיזוק אקצנטרי: לאחר הרגעת הכאב, ביצוע תרגילים לחיזוק הגיד והשריר כדי שיעמדו בעומסי משיכה גבוהים יותר.
3. Kinesio Taping: שימוש בטייפינג להורדת עומס מהגיד.

מחקר תומך:

• המאמר: Evaluation of different conservative treatment methods for Sever's disease
• הכותב: Yilmaz, E., et al.
• פורסם: Pediatrics International, 2015.
• תוצאות: השוואה בין מנוחה, פיזיותרפיה (מתיחות) ומדרסים. השילוב של מדרסים ופיזיותרפיה הניב את התוצאות הטובות ביותר לטווח הארוך.

מחקר 2:

• המאמר: Wait and see vs. eccentric training for Sever's disease
• הכותב: James, A.M., et al.
• פורסם: Journal of Science and Medicine in Sport, 2016.
• מסקנות: הראה שלמרות שהמחלה חולפת מעצמה ("Wait and see"), פיזיותרפיה אקטיבית מאפשרת לילד להישאר פעיל בספורט תוך כדי ניהול הכאב, ללא צורך בהפסקה מוחלטת.

1. חיזוק גפיים ואימון אקסצנטרי (Active Rehabilitation)

בעבר החשש היה שפעילות תחמיר את הדלקת, אך מחקרים חדשים מראים שניהול עומסים חכם עדיף על מנוחה מוחלטת.

• אימון אקסצנטרי (Eccentric Loading):זהו חיזוק שבו השריר מתארך תחת עומס (למשל: ירידה איטית מאוד מעמידה על קצות האצבעות).
  • המחקר: Wiegerinck et al. (2016) השוו בין שלוש קבוצות: מנוחה ("חכה וראה"), מדרסים, ופיזיותרפיה שכללה חיזוקים אקסצנטריים.
  • הממצאים: כל שלוש הקבוצות השתפרו, אך קבוצת החיזוקים חזרה לפעילות עם יכולת עמידה בעומס גבוהה יותר. המסקנה היא שאין חובה לנוח מנוחה מוחלטת, וניתן לבצע חיזוקים.
  • הרציונל המכאני: חיזוק שרירי הסובך (הגסטרוקנמיוס והסולאוס) משפר את היכולת של יחידת "גיד-שריר" לספוג אנרגיה. כשהשריר חזק יותר, הוא בולם את הזעזועים טוב יותר לפני שהם מגיעים לנקודת החיבור בעקב (האפופיזה).
• חיזוק השרשרת הקינטית (Kinetic Chain):הבעיה בעקב היא לעיתים רק "הקורבן", בעוד "הפושע" נמצא למעלה.
  • חולשה באגן: חולשה של שרירי העכוז (Glutes) גורמת לרגל לקרוס פנימה (פרונציה) בכל צעד, מה שמגביר את המתיחה על גיד אכילס.
  • ההמלצה המחקרית: שילוב תרגילים לחיזוק שרירי הליבה והאגן (כגון Squats, Lunges) כחלק מפרוטוקול הטיפול, ולא רק התמקדות בעקב.

2. גלי הלם (Shockwave Therapy – ESWT)

זהו כנראה החידוש המשמעותי ביותר למקרים "עקשניים" (Refractory cases) שלא הגיבו לטיפול שמרני רגיל.

• המחקר: Shafshak & Amer (2023) וכן Feuerbacher et al. בדקו את היעילות של גלי הלם ממוקדים (Focused ESWT) בילדים ספורטאים.
• הממצאים:
  • שיעורי הצלחה גבוהים מאוד בחזרה לספורט תוך זמן קצר (לרוב 2-4 שבועות לאחר הטיפול).
  • הקלה מהירה יותר בכאב בהשוואה לטיפול שמרני רגיל.
  • נמצא בטוח לשימוש בילדים כאשר מבוצע נכון (נזהרים לא לירות ישירות על לוחית הגדילה עצמה אלא על האזור הדלקתי סביבה).
• מנגנון הפעולה: גלי ההלם מעודדים זרימת דם מקומית (Neovascularization), מפחיתים את רגישות העצבים לכאב, ומזרזים תהליכי ריפוי ברקמה הכרונית.

3. קינזיו-טייפינג (Kinesio Taping)

שימוש בטייפ אלסטי צבעוני.

• המחקר: סקירות (כגון Kuyucu et al.) הראו שטייפינג יכול לשפר את התפקוד (Function) של כף הרגל והקרסול במהלך פעילות ספורטיבית.
• הסייג: מחקרים מראים שההשפעה על הכאב עצמו אינה טובה יותר משמעותית מפלסבו (טייפ דמה). כלומר, זה נותן ביטחון ותמיכה, אך לא באמת "מרפא" את הדלקת. זהו כלי עזר מצוין לחזרה לפעילות, אך לא טיפול בפני עצמו.

סיכום ההמלצות המחקריות העדכניות

המלצה פרקטית: אם הילד סובל כבר זמן רב, כדאי לשקול שילוב של פרוטוקול חיזוקים (ולא רק מתיחות) ואם אין שיפור – לפנות לטיפול בגלי הלם אצל מומחה המנוסה בטיפול בילדים.