פתולוגיות בכף רגל אחורית

הקבוצה האחורית והקרסול (Posterior Chain & Ankle)

זוהי הקבוצה שביקשת להרחיב עליה במיוחד. היא כוללת את מערכת העקב, גיד אכילס והבורסות הנלוות.

א. פתולוגיות של גיד אכילס (Achilles Tendinopathy)

הגיד העבה בגוף, הנוטה להיפגע בשני אזורים שונים הדורשים טיפול שונה:

1. Mid-portion Achilles Tendinopathy:
   • דלקת/ניוון בגיד כ-2-6 ס"מ מעל העקב. יש עיבוי של הגיד ("בטן"). קשור לעומס יתר ואספקת דם לקויה.
2. Insertional Achilles Tendinopathy:
   • דלקת בנקודת החיבור המדויקת של הגיד לעצם העקב. כואב מאוד במגע ישיר ובחיכוך עם נעל. לרוב מלווה בהסתיידויות בתוך הגיד (Calcification).

ב. פתולוגיות של בורסות אחוריות (Retrocalcaneal Pain)

כאב בעקב האחורי שאינו הגיד עצמו:

1. Retrocalcaneal Bursitis:
   • דלקת בבורסה העמוקה שנמצאת בין גיד אכילס לעצם העקב. הכאב מורגש בצביטה עמוקה משני צדי הגיד. נגרם לרוב מדחיסה של הגיד כנגד העצם בדורסיפלקסיה (Haglund syndrome).
2. Superficial Calcaneal Bursitis:
   • דלקת בבורסה השטחית שנמצאת בין העור לגיד אכילס. נגרם ישירות מחיכוך עם דופן הנעל האחורית.
3. Haglund’s Deformity:
   • בליטה גרמית (בּוּמְס) בחלק העליון-אחורי של עצם העקב. הבליטה יוצרת לחץ מכאני מתמיד על הגיד והבורסה (נקרא לעיתים "Pump Bump").

ג. נקעי קרסול (Ankle Sprains)

1. Lateral Ankle Sprain (הנפוץ): קריסה החוצה (Inversion). פגיעה ברצועות ה-ATFL (הקדמית) וה-CFL (האמצעית).
2. Medial Ankle Sprain (נדיר): קריסה פנימה (Eversion). פגיעה ברצועת הדלטויד החזקה. לרוב מלווה בשבר בפיבולה.
3. High Ankle Sprain (Syndesmotic): פגיעה ברצועות המחברות את השוקית לשוק מעל הקרסול. נגרם ברוטציה חיצונית. החלמה ארוכה וקשה יותר מנקע רגיל.

עד כה דיברנו בעיקר על הכאב האחורי (באזור גיד אכילס). כעת, נתמקד בכאב המופיע מתחת לעקב (Plantar Heel Pain) – האזור שדורך על הקרקע.

זהו האזור השכיח ביותר לתלונה בקליניקה, ולמרות שכולם קוראים לזה "דורבן", ישנן אבחנות מבדלות חשובות שדורשות טיפול שונה לחלוטין:

1. דלקת ברצועה הפלנטרית ("דורבן" / Plantar Fasciitis/Fasciosis)

• הבעיה: זוהי הסיבה הנפוצה ביותר (כ-80% מהמקרים). קרעים מיקרוסקופיים וניוון בנקודת החיבור של הרצועה לעצם העקב (Medial Calcaneal Tubercle).
• הסימן הקלאסי: כאב דוקר בצעדים ראשונים בבוקר ("First Step Pain") או לאחר ישיבה ממושכת. הכאב משתפר מעט לאחר הליכה קצרה ("חימום") וחוזר במאמץ ממושך.
• הערה לגבי ה"קוץ": הזיז הגרמי (Heel Spur) שנראה ברנטגן הוא לעיתים קרובות ממצא מקרי ולא מקור הכאב. הכאב נובע מהרצועה ולא מהעצם.

2. אטרופיה של כרית השומן (Fat Pad Atrophy)

• הבעיה: מתחת לעקב ישנה כרית שומן עבה ובולמת זעזועים. עם הגיל (או עקב זריקות סטרואידים מרובות), הכרית נשחקת ונהיית דקה.
• התחושה: המטופל מתלונן על תחושה של "הליכה על העצם" או "הליכה על גולה קשה".
• ההבדל מדורבן: הכאב בדרך כלל מחמיר ככל שהולכים יותר (אין אפקט "חימום"), ולרוב ממוקם במרכז העקב ולא רק בצד הפנימי. כאב זה בולט יותר בהליכה יחפה על משטח קשה (קרמיקה/שיש).

3. תסמונת עצב בקסטר (Baxter’s Nerve Entrapment)

• הבעיה: לכידה של סעיף עצב קטן (הסעיף הראשון של ה-Lateral Plantar Nerve) העובר מתחת לעקב.
• למה זה מבלבל? הסימפטומים דומים מאוד לדורבן, ולעיתים קרובות מטופלים מאובחנים בטעות כסובלים מדורבן "עקשן" שלא מגיב לטיפול רגיל.
• הסימן המבדיל: הכאב עשוי להיות מלווה בתחושת שריפה, נימול, או הקרנה לקשת כף הרגל. לעיתים יש רגישות בלחיצה עמוקה בצד הפנימי של העקב, אך לא בדיוק בנקודת הדורבן הקלאסית.

4. שבר מאמץ בעקב (Calcaneal Stress Fracture)

• הבעיה: סדק בעצם העקב עקב עומס מחזורי חוזר (נפוץ אצל רצים למרחקים ארוכים או חיילים).
• הסימן הקלאסי: כאב עמום שהופך לחד בזמן פעילות. המבחן הקליני הוא Squeeze Test – לחיצה על העקב משני צדדיו (מדיאלי ולטרלי) תפיק כאב עז (בניגוד לדורבן, שכואב רק בלחיצה מלמטה).

5. "מכה יבשה" / Stone Bruise (Metatarsalgia of the Heel)

• הבעיה: חבלה ישירה ברקמה הרכה או בעצם, למשל מדריכה חזקה על אבן חדה או נחיתה לא טובה מקפיצה.
• התחושה: כאב ממוקד מאוד, כמו שטף דם עמוק. חולף לרוב במנוחה וריפוד תוך מספר שבועות.

6. מחלות דלקתיות סיסטמיות (Systemic Arthropathies)

• הקשר: מחלות כמו Reiter’s Syndrome או Ankylosing Spondylitis.
• מתי לחשוד? כאשר הכאב בעקב הוא דו-צדדי (בשתי הרגליים יחד), מופיע אצל גברים צעירים, או מלווה בכאבי גב/מפרקים אחרים. במקרים אלו, הטיפול הוא ראומטולוגי ולא אורתופדי.