הלוקס ריגידוס (Hallux Rigidus): נוקשות הבוהן הגדולה – סקירה קלינית, ביומכנית וטיפולית

1. רקע ותיאור הבעיה: היבטים מכאניים וביולוגיים

תיאור הבעיה: הלוקס ריגידוס (Hallux Rigidus – HR) היא הצורה השכיחה ביותר של דלקת מפרקים ניוונית (Osteoarthritis – OA) בכף הרגל, השניה בשכיחותה רק להלוקס ואלגוס בקדמת כף הרגל. המונח מתאר מצב של "בוהן נוקשה": הגבלה משמעותית עד אובדן מלא של תנועת היישור (Dorsiflexion) במפרק המטטרסו-פלנגיאלי הראשון (MTPJ1). בשלבים המוקדמים, המצב מכונה Hallux Limitus (תנועה מוגבלת אך קיימת), וכאשר המפרק נשחק לחלוטין ומתקבע, הוא מוגדר כ-Hallux Rigidus.

המנגנון הביולוגי והמכאני: בניגוד להלוקס ואלגוס שבו הסטייה היא הצידה (לטרלית), בהלוקס ריגידוס הבעיה היא במישור החיצי (Sagittal Plane).

שחיקת סחוס: הסחוס המפרקי בראש המסרק הראשון ובבסיס הגליל נשחק, לרוב בחלקו העליון (Dorsal aspect).
יצירת זיזים גרמיים (Osteophytes): כתגובה לשחיקה ולחיכוך, הגוף מייצר עצם עודפת. נוצר "קולר" של עצם בגב המפרק (Dorsal Exostosis/Bunion).
צביטה (Impingement): בעת הליכה, כשהבוהן מנסה להתרומם (שלב ה-Push off), הגליל מתנגש בזיזים הגרמיים שעל ראש המסרק. התנגשות זו יוצרת "מחסום מכאני" וכאב חד.
כשל מנגנון ה-Windlass: עקב חוסר היכולת ליישר את הבוהן, הפאסיה הפלנטרית לא נמתחת כראוי, הקשת לא מתרוממת, והיעילות האנרגטית של ההליכה נפגעת.

מחקרים תומכים (רקע ומנגנון):

מחקר 1: שיטת הסיווג המקובלת
הכותבים: Coughlin, M.J. & Shurnas, P.S.
פורסם ב: Journal of Bone and Joint Surgery (JBJS), 2003.
אוכלוסייה: 110 כפות רגליים שעברו טיפול ניתוחי.
תוצאות המחקר: החוקרים הגדירו את ה-Gold Standard לסיווג המחלה (דרגות 0-4), המבוסס על טווח תנועה, ממצאי רנטגן ורמת כאב קלינית.
דיון ומסקנות: המחקר ביסס את ההבנה שההגבלה בתנועה (Loss of dorsiflexion) היא המנבא העיקרי לפגיעה תפקודית, וכי הזיזים הגרמיים (Osteophytes) הם הגורם המכאני המרכזי לכאב בשלבים הבינוניים.

מחקר 2: השינויים ההיסטולוגיים
הכותבים: Beeson, P.
פורסם ב: Journal of the American Podiatric Medical Association, 2015.
תוצאות המחקר: סקירה מקיפה של הפתומכניקה. נמצא כי השחיקה מתחילה כמעט תמיד באזור הדורסלי (העליון) של ראש המסרק, בשונה משחיקה במפרקים אחרים שהיא לרוב מרכזית.
מסקנות: המיקום הייחודי של השחיקה מחייב גישה טיפולית שונה – שחרור החלק העליון של המפרק עשוי להספיק בשלבים מוקדמים.
להלן הפרק המבוקש, ערוך ומוכן להטמעה בתוך המאמר השלם. הפרק כתוב בשפה מקצועית ומסודר בצורה המאפשרת הבנה קלינית ברורה של שיטת הסיווג.
אבחון וסיווג: שיטת Coughlin & Shurnas
כדי להתאים את הטיפול הנכון ביותר לכל מטופל, יש צורך בשפה משותפת ובמדד אובייקטיבי לחומרת המחלה. אבן היסוד באבחון המודרני של הלוקס ריגידוס הונחה בשנת 2003 במחקרם המכונן של ד"ר מייקל קופלין וד"ר פול שורנאס (Coughlin MJ, Shurnas PS), שפורסם בכתב העת היוקרתי Journal of Bone and Joint Surgery (JBJS).
מחקר זה, המבוסס על מעקב ארוך טווח אחר 110 מקרים, יצר את סולם הדירוג המקובל כיום בעולם האורתופדיה (The Coughlin & Shurnas Classification). החידוש המרכזי של השיטה היה השילוב בין הממצאים הרדיולוגיים (צילום רנטגן) לבין התמונה הקלינית (כאב וטווח תנועה), תוך יצירת אבחנה דקה וקריטית בין דרגות החומרה הגבוהות.
להלן פירוט חמש דרגות החומרה (0-4) על פי הסיווג:
דרגה 0: השלב המוקדם (Early)
בשלב זה המטופל מתחיל לחוש שינוי, אך הממצאים האובייקטיביים דלים.
רנטגן: תקין לחלוטין, או ממצאים מינימליים ושוליים.
קליניקה: נוקשות קלה במפרק הבוהן, לרוב לאחר מאמץ. ייתכן אובדן קל של טווח תנועה (כ-10%-20% בהשוואה לרגל הבריאה).
כאב: אין כאב משמעותי במנוחה.
דרגה 1: קלה (Mild)
המחלה מתחילה לתת את אותותיה במבנה הגרמי.
רנטגן: היצרות קלה של המרווח המפרקי (Joint space narrowing). הסימן המובהק הוא הופעת זיזים גרמיים (Osteophytes) קטנים, בעיקר בחלק העליון (הדורסלי) של ראש המסרק.
קליניקה: הגבלה מתונה בטווח התנועה.
כאב: מופיע בעיקר בטווח הקיצון (End-range), כלומר כאשר מנסים ליישר את הבוהן למקסימום (למשל בעמידה על קצות האצבעות).
דרגה 2: בינונית (Moderate)
שלב המעבר, בו השינויים הופכים ברורים ומשמעותיים.
רנטגן: היצרות מתונה עד משמעותית של המרווח המפרקי. הזיזים הגרמיים גדלים ומתפשטים גם לצדי ראש המסרק ולעצמות הססמואיד. ראש המסרק עשוי להתחיל להשתטח.
קליניקה: הגבלה משמעותית יותר בטווח התנועה.
כאב: הופך לתכוף יותר ומופיע מוקדם יותר במהלך התנועה, לא רק בקצה הטווח.
דרגה 3: חמורה (Severe)
שלב של הרס מפרקי מתקדם, אך עם מאפיין קליני ייחודי.
רנטגן: היצרות קשה של המרווח המפרקי (לעיתים מצב של "עצם על עצם"). זיזים גרמיים היפרטרופיים (ענקיים), ציסטות תת-סחוסיות, ולעיתים גופים חופשיים (Loose bodies) בתוך המפרק.
קליניקה: נוקשות קשה מאוד. טווח היישור (Dorsiflexion) הוא לרוב פחות מ-10 מעלות (לעיתים אף אפס).
כאב: הכאב הוא קבוע ומשמעותי, אך המבחן המבדיל הוא היעדר כאב באמצע הטווח (No mid-range pain). כלומר, אם מניעים את הבוהן בעדינות בתוך הטווח המצומצם שעוד נותר לה, לא מופק כאב חריף. הכאב מופיע רק כשמגיעים ל"קיר" בקצה התנועה.
דרגה 4: השלב הסופי (End Stage)
זהו השלב החמור ביותר, והוא נבדל מדרגה 3 בפרמטר קליני אחד מכריע.
רנטגן: זהה לדרגה 3 (הרס מפרקי מוחלט).
קליניקה & כאב: ההבדל הקריטי הוא קיומו של כאב באמצע טווח התנועה (Pain at mid-range of motion). בשלב זה, כל תזוזה של המפרק, ולו הקלה ביותר, גורמת לכאב עז בשל השחיקה המוחלטת והדלקת הפעילה בכל חלקי המפרק.
משמעות הסיווג בקבלת החלטות רפואיות
חשיבותו של סיווג Coughlin & Shurnas חורגת מהעניין האקדמי; היא מכתיבה את הפרוטוקול הטיפולי (Algorithm of Treatment):
בדרגות 1-2 (Joint Sparing): המפרק עדיין בר-הצלה. המחקר הראה כי ניתוח מסוג Cheilectomy (ניקוי המפרק והסרת הזיזים המפריעים) מניב 97% הצלחה לטווח ארוך. המטרה היא לשמר תנועה ולהסיר את החסם המכאני.
בדרגות 3-4 (Joint Sacrificing): המפרק הרוס מכדי להצילו. ניקוי בלבד ייכשל. הטיפול המועדף הוא Arthrodesis (איחוי המפרק), המציג 96% הצלחה בהעלמת הכאב, על מחיר ביטול התנועה. ההבחנה בין דרגה 3 ל-4 עוזרת למנתח להחליט האם יש סיכוי קלוש לשימור מפרק (נדיר בדרגה 3) או שאין מנוס מאיחוי (דרגה 4).
לסיכום, הבנת הדרגה המדויקת מאפשרת למטפל ולמטופל לתאם ציפיות: בעוד שבדרגה 1 מדרס יכול להיות גמיש יחסית, בדרגה 4 נדרש מדרס קשיח לחלוטין (Morton's Extension) או התערבות כירורגית אגרסיבית יותר.

2. היסטוריה של הבעיה

המונח נטבע לראשונה בשנת 1887 על ידי שני חוקרים נפרדים, Cotterill ו-Davies-Colley, שפרסמו את עבודתם במקביל. בתחילה, המצב תואר כ"הלוקס פלקסוס" (Hallux Flexus) בגלל הנטייה של הסובלים מהבעיה להחזיק את הבוהן בכיפוף כדי להימנע מכאב. במשך עשרות שנים, הבעיה נחשבה בטעות כנובעת רק מנעליים צרות אצל מתבגרים. רק במחצית השנייה של המאה ה-20, עם התפתחות הרדיולוגיה, הובן שמדובר בתהליך ניווני (Arthrosis) מורכב ולא רק עיוות יציבתי.

מחקרים תומכים (היסטוריה):

מחקר 1: התיאור המקורי
הכותב: Davies-Colley, N.
פורסם ב: Transactions of the Clinical Society of London, 1887.
התוכן: תיאור ראשוני של פתולוגיה המאופיינת בכיווץ פלנטרי של הבוהן וקושי ביישור.
דיון: המאמר ההיסטורי הניח את היסודות להבנה שמדובר בפתולוגיה נפרדת מהלוקס ואלגוס.

מחקר 2: הפרספקטיבה המודרנית
הכותב: McMaster, M.J.
פורסם ב: Journal of Bone and Joint Surgery (British), 1978.
אוכלוסייה: סקירה היסטורית וקלינית של מאות מקרים.
תוצאות: McMaster הגדיר את ההבדל בין HR במתבגרים (Osteochondritis) לבין HR במבוגרים (OA), ושינה את הגישה הטיפולית בהתאם לגיל המטופל.

3. אפידמיולוגיה

שכיחות: הלוקס ריגידוס פוגע ב-2.5% מהאוכלוסייה מעל גיל 50.
מגדר: קיימת שכיחות גבוהה יותר בנשים (יחס של כ-2:1), אם כי הפער קטן משמעותית בהשוואה להלוקס ואלגוס (שם היחס הוא כ-10:1).
גיל: בעוד שהלוקס ואלגוס הוא פרוגרסיבי, הלוקס ריגידוס יכול להופיע בשני "פיקים": בגיל ההתבגרות (נדיר יותר, לרוב טראומטי או מבני) ובגילאי 30-60 (ניווני).
חד/דו צדדי: ב-80% מהמקרים הבעיה מופיעה באופן חד-צדדי, מה שמרמז על מרכיב טראומטי (פציעה בעבר) כגורם מוביל, בניגוד לגנטיקה סימטרית.

מחקרים תומכים (אפידמיולוגיה):

מחקר 1: שכיחות באוכלוסייה מבוגרת
הכותבים: Roddy, E. et al.
פורסם ב: Arthritis Care & Research, 2008.
אוכלוסייה: סקר אוכלוסייה גדול בבריטניה בקרב מבוגרים מעל גיל 50.
תוצאות: נמצא כי כאב בבוהן הראשונה הוא תלונה נפוצה מאוד (7.8%), ושכיחות ה-HR עולה בחדות עם הגיל.
מסקנות: HR היא גורם תחלואה משמעותי הפוגע באיכות החיים באוכלוסייה המזדקנת, ודורש התייחסות בריאות הציבור.

מחקר 2: מחקר גוויות (Cadaveric Study)
הכותבים: Muehleman, C. et al.
פורסם ב: Osteoarthritis and Cartilage, 2002.
אוכלוסייה: בדיקת 615 גוויות.
תוצאות: נמצאו שינויים ניווניים במפרק ה-MTP1 בשיעור גבוה מאוד, לעיתים ללא תיעוד של כאב ברשומות הרפואיות.
מסקנות: קיים פער בין השינויים הרדיולוגיים (שכיחים מאוד) לבין הסימפטומים הקליניים. לא כל שחיקה כואבת, מה שמדגיש את חשיבות הטיפול באדם ולא בצילום.

4. אטיולוגיה ופתופיזיולוגיה

הסיבות להיווצרות המחלה הן שילוב של אנטומיה וטראומה.

טראומה (הגורם המוביל):
- מקרו-טראומה: שבר בעבר בבוהן, פריקה, או חבלה ישירה ("Stubbing the toe") שפגעה בסחוס (Osteochondral defect).
- מיקרו-טראומה: עומסים חוזרים (רקדני בלט, כדורגלנים) הגורמים לשחיקה איטית.
מבנה אנטומי (Metatarsus Primus Elevatus – MPE):
- תיאוריה מובילה טוענת כי אצל חלק מהאנשים, המסרק הראשון "מורם" מעט כלפי מעלה בהשוואה לשאר המסרקים. מצב זה גורם לכך שכאשר הבוהן מנסה להתיישר, היא נתקעת בראש המסרק מוקדם מהרגיל (Dorsal Impingement).
מסרק ראשון ארוך (Long 1st Ray): מסרק ארוך מדי מגדיל את הלחץ הדחוס בתוך המפרק (Joint reaction force).
גנטיקה: צורת ראש המסרק (ראש שטוח נוטה יותר לשחיקה מראש עגול).

מחקרים תומכים (אטיולוגיה):

מחקר 1: הקשר ל-Metatarsus Primus Elevatus
הכותבים: Zammit, G.V. et al.
פורסם ב: Foot & Ankle International, 2010.
אוכלוסייה: מחקר Case-Control (מקרים מול ביקורת).
תוצאות: נמצא קשר מובהק בין הרמת המסרק הראשון (MPE) לבין חומרת ההלוקס ריגידוס.
דיון: עדיין קיים ויכוח האם ה-MPE הוא הסיבה למחלה או התוצאה שלה (כתוצאה מהתכווצות הקפסולה התחתונה), אך הקשר האנטומי ברור.

מחקר 2: צורת המפרק
הכותבים: Coughlin, M.J.
פורסם ב: Orthopedics, 2000.
ממצאים: אנשים עם ראש מסרק שטוח (Flat/Square metatarsal head) נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח נוקשות מאשר בעלי ראש עגול (Chevron shape), כיוון שהצורה השטוחה פחות מאפשרת תנועה סיבובית ונוטה יותר ליציבות על חשבון מוביליות.

5. טיפולים קיימים: תרופתי וניתוחי

א. טיפול תרופתי וזריקות

בשלבים החריפים (Acute flare-up):

NSAIDs: להפחתת הדלקת הסינוביאלית הנלווית.
הזרקות סטרואידים (Corticosteroids): יעילות מאוד להקלה זמנית (3-6 חודשים). מוזרקות ישירות למפרק.
הזרקות חומצה היאלורונית (Viscosupplementation): נועדו "לשמן" את המפרק. המחקרים בנושא חלוקים, אך מראים יעילות בדרגות קלות-בינוניות.

ב. טיפול ניתוחי

כאשר טיפול שמרני נכשל:

Cheilectomy (ניקוי המפרק): הסרת הזיזים הגרמיים (ה"קולר") מהחלק העליון. משפר את טווח התנועה. מתאים לדרגות 1-2.
Moberg Osteotomy: חיתוך ושינוי זווית הגליל המקורב כדי להסיט את טווח התנועה כלפי מעלה.
Arthrodesis (איחוי המפרק): "סטנדרט הזהב" לדרגות קשות (3-4). מבטלים את המפרק ומחברים את העצמות. מבטל כאב לחלוטין אך מבטל תנועה.
Arthroplasty (החלפת מפרק): שתלי סיליקון או מתכת. פחות נפוץ בגלל אחוזי כישלון גבוהים בעבר, אך משתפר עם שתלים חדשים (Cartiva).

מחקרים תומכים (טיפולים רפואיים):

מחקר 1: איחוי מול החלפה
הכותבים: Gibson, J.N.A. & Thomson, C.E.
פורסם ב: Journal of Bone and Joint Surgery (British), 2005.
אוכלוסייה: מחקר רנדומלי מבוקר (RCT) – הרמה הגבוהה ביותר של מחקר. השוואה בין Arthrodesis (איחוי) ל-Arthroplasty (החלפה).
תוצאות: האיחוי הראה תוצאות טובות יותר באופן מובהק מבחינת הפחתת כאב ושביעות רצון המטופלים בטווח של שנתיים.
מסקנות: איחוי המפרק נותר הטיפול המועדף ל-HR מתקדם.

מחקר 2: יעילות הזרקות
הכותבים: Pons, M. et al.
פורסם ב: Foot & Ankle International, 2007.
תוצאות: הזרקת Sodium Hyaluronate (חומצה היאלורונית) הראתה הקלה בכאב ושיפור תפקודי בקרב מטופלים עם דרגה 2, אך פחות בדרגות קשות.
מסקנות: אופציה שמרנית טובה לפני ניתוח.

6. דגש מורחב: מדרסים, הנעלה ופיזיותרפיה

זהו קו ההגנה הראשון והחשוב ביותר. המטרה: הגבלת התנועה במפרק הכואב (בניגוד לרוב המצבים האורתופדיים שבהם רוצים לשפר תנועה).

א. מדרסים (Orthotics)

הרציונל: אם המפרק כואב כשהוא זז, המדרס צריך למנוע ממנו לזוז.

Morton’s Extension: תוספת קשיחה (לרוב מקרבון או פוליפרופילן עבה) הממוקמת מתחת לבוהן הגדולה לכל אורכה. היא מתפקדת כ"סד" (Splint) בתוך הנעל ומונעת מהבוהן להתכופף לאחור (Dorsiflexion) בזמן הדריכה.
Reverse Morton's (במקרים נדירים של Limitus): כדי לאפשר לצניחת ראש המסרק, אך ב-Rigidus כאוב הגישה היא לרוב הקשחה.

ב. הנעלה (Footwear)

Rocker Bottom Sole (סוליית נדנדה): השינוי החשוב ביותר. נעליים עם סוליה קשיחה ומעוגלת מקדימה (כמו Hoka או MBT). הסוליה "מתגלגלת" עבור המטופל, כך שהרגל נעה קדימה מבלי שהבוהן צריכה להתיישר.
Stiff Sole: סוליה קשה שאינה מתקפלת.
Wide Toe Box: קופסת בהונות רחבה וגבוהה כדי למנוע לחץ ישיר על הזיזים הגרמיים בגב הבוהן.

ג. פיזיותרפיה

Joint Mobilization (בשלבים מוקדמים בלבד): משיכה (Distraction) והחלקה של המפרק כדי לשמר את מעט הסחוס שנותר ולרווח את המפרק.
Sesamoid Mobilization: שחרור עצמות הססמואיד שלעיתים "נדבקות" ומגבילות תנועה.
חיזוק אינטרינסי: חיזוק השריר Flexor Hallucis Brevis כדי לייצב את המפרק ולמנוע קריסה.
שינוי תבנית הליכה: לימוד הליכה עם צעדים קצרים יותר כדי להפחית את הדרישה ליישור הבוהן.

מחקרים תומכים (מדרסים ופיזיותרפיה):

מחקר 1: יעילות מדרסים קשיחים
הכותבים: Grady, J.F. et al.
פורסם ב: Journal of the American Podiatric Medical Association, 1997.
אוכלוסייה: מחקר רטרוספקטיבי על 772 מטופלים.
תוצאות: כ-50% מהמטופלים שטופלו במדרסים עם Morton's Extension דיווחו על הקלה מספקת בכאב ולא נזקקו לניתוח.
דיון ומסקנות: מדרסים הם כלי יעיל ביותר, במיוחד כאשר הם משולבים עם שינוי הנעלה.

מחקר 2: מניפולציות ופיזיותרפיה
הכותבים: Shamus, J. et al.
פורסם ב: Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2004.
אוכלוסייה: מטופלים עם Hallux Limitus.
שיטה: שילוב של מניפולציות למפרק הססמואידי וחיזוק שרירי פלקסורים.
תוצאות: שיפור משמעותי בטווח התנועה (ROM) וברמת הכאב בהשוואה לקבוצת ביקורת.
מסקנות: פיזיותרפיה אקטיבית בשלבים המוקדמים יכולה לעכב את ההידרדרות למצב של Rigidus מלא ולשפר תפקוד באופן דרמטי.

מחקר 3: השפעת סוליית Rocker

מסקנות: הנעלה מתאימה היא הטיפול המכאני היעיל ביותר להפחתת עומס.

הכותבים: Welsh, B.J. et al.

פורסם ב: Clinical Biomechanics, 2010.

תוצאות: בדיקות מעבדה הראו שנעליים עם סוליית Rocker מפחיתות את הלחץ התוך-מפרקי ב-MTPJ1 ואת הצורך ביישור הבוהן בזמן הליכה.