אצבע פטיש (Hammer Toe): סקירה קלינית, ביו-מכאנית וטיפולית

1. רקע ותיאור הבעיה: היבטים מכאניים וביולוגיים

תיאור הבעיה: "אצבע פטיש" (Hammer Toe) הוא עיוות (Deformity) במנח אצבעות כף הרגל הקטנות (לרוב האצבע השנייה, אך ייתכן גם ב-3 וב-4). ההגדרה הקלינית המדויקת היא כיווץ (Flexion) של המפרק הבין-גלילי המקורב (PIPJ), המלווה לרוב ביישור יתר (Hyperextension) של המפרק בבסיס האצבע (MTPJ) ולעיתים יישור של המפרק המרוחק (DIPJ).

יש להבדיל מצב זה משני עיוותים דומים אך שונים:

1. Mallet Toe: כיווץ של המפרק המרוחק בלבד (DIPJ).
2. Claw Toe: כיווץ של שני המפרקים (PIPJ + DIPJ) בשילוב עם יישור יתר בבסיס (MTPJ).

המנגנון הביו-מכאני והביולוגי: העיוות נובע מאיבוד האיזון העדין (Muscle Imbalance) בין השרירים המיישרים (Extensors) לשרירים המכופפים (Flexors). כאשר השרירים הפנימיים של כף הרגל (האינטרינסיים – Lumbricals & Interossei) נחלשים או מאבדים את היתרון המכאני שלהם, הם אינם מצליחים לייצב את האצבע כנגד המשיכה של השרירים הארוכים (האקסטרינסיים). עם הזמן, המנח הלקוי מוביל לשינויים ברקמה הרכה: התכווצות של הקפסולה המפרקית בצד התחתון (Plantar plate), קיצור של הגידים המכופפים, והתקשחות של הרצועות הקולטרליות. בשלב זה, העיוות הופך מ"גמיש" (Flexible – ניתן ליישור ידני) ל"קשיח" (Rigid – מקובע).

מחקרים תומכים (רקע ומנגנון):

מחקר 1: האנטומיה של חוסר היציבות

• הכותבים: Myerson, M.S. & Shereff, M.J.
• פורסם ב: Journal of Bone and Joint Surgery (Am), 1989.
• נושא: The pathological anatomy of claw and hammer toes.
• תוצאות: ניתוח אנטומי הראה כי המרכיב הקריטי במעבר מעיוות גמיש לקשיח הוא הניוון של ה-Plantar Plate והרצועות הקולטרליות במפרק ה-MTPJ.
• מסקנות: הבנת השינוי ברקמה הרכה מחייבת התערבות מוקדמת לפני היווצרות הקיבעון (Rigidity).

מחקר 2: מנגנון ה"החלשה"

• הכותבים: Shirzad, K. et al.
• פורסם ב: Foot and Ankle International, 2011.
• נושא: Lesser toe deformities: etiology and treatment.
• דיון: המאמר סוקר את המנגנונים של Flexor Stabilization (כוח מכופפים חזק מידי) מול Extensor Substitution (מיישרים מפצים), ומסביר כיצד כל אחד מהם מוביל לקליניקה מעט שונה של אצבע פטיש.

2. היסטוריה של הבעיה

אצבע פטיש היא פתולוגיה המלווה את האנושות מאז המצאת הנעליים הסגורות. בספרות הרפואית של המאה ה-19, כבר תוארו ניסיונות כירורגיים ראשוניים לטיפול בבעיה, לרוב באמצעות כריתת ראש הגליל (Resection Arthroplasty) שתוארה על ידי Post בשנת 1882. במשך שנים רבות, הטיפול היה אגרסיבי (קטיעות או כריתות נרחבות). רק במחצית השנייה של המאה ה-20, עם התפתחות הביומכניקה, הושם דגש על שימור תפקוד האצבע ושימוש בשתלים פנימיים.

מחקרים תומכים (היסטוריה):

מחקר 1: התפתחות הכירורגיה

• הכותבים: O'Kane, C. & Kilmartin, T.
• פורסם ב: The Foot, 2005.
• אוכלוסייה: סקירה היסטורית של ניתוחי אצבעות.
• מסקנות: המאמר מתאר את המעבר מגישת ה"כריתה הפשוטה" לגישת ה"איחוי" (Arthrodesis) שהפכה פופולרית יותר בשנות ה-80 כדי למנוע חזרה של העיוות.

מחקר 2: השפעת ההנעלה ההיסטורית

• הכותבים: Mafart, B.
• פורסם ב: International Journal of Osteoarchaeology, 2007.
• תוצאות: בחפירות ארכיאולוגיות נמצאה שכיחות נמוכה משמעותית של עיוותי אצבעות באוכלוסיות יחפניות לעומת אוכלוסיות שנהגו לנעול סנדלים/נעליים קשיחות.
• מסקנות: הקשר בין הנעלה לפתולוגיה הוא עתיק יומין.

3. אפידמיולוגיה

• שכיחות: אצבע פטיש היא אחת הפתולוגיות הנפוצות ביותר בכף הרגל הקדמית (Forefoot). השכיחות עולה דרמטית עם הגיל.
• מגדר: נשים סובלות מהבעיה פי 4-5 יותר מגברים, נתון המיוחס בעיקר לסוגי הנעלה (עקבים, "שפיץ" צר).
• אסוציאציה: קיים קשר הדוק ל-Hallux Valgus (הלוקס ואלגוס). כאשר הבוהן הגדולה סוטה הצידה, היא דוחקת את האצבע השנייה, גורמת לה להתרומם ולהתקפל למנח פטיש ("Crossover Toe").

מחקרים תומכים (אפידמיולוגיה):

מחקר 1: שכיחות באוכלוסייה מבוגרת

• הכותבים: Menz, H.B. et al.
• פורסם ב: Gerontology, 2005.
• אוכלוסייה: סקר בקרב כ-600 קשישים.
• תוצאות: כ-20% מהנבדקים סבלו מעיוותי אצבעות קטנות (Lesser toe deformities), כאשר אצבע פטיש הייתה הנפוצה ביותר. נמצא קשר ישיר לירידה ביציבות ולנפילות.
• מסקנות: הבעיה אינה רק אסתטית אלא תפקודית וגריאטרית.

מחקר 2: הקשר להלוקס ואלגוס

• הכותבים: Nix, S. et al.
• פורסם ב: Journal of Foot and Ankle Research, 2012.
• אוכלוסייה: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה.
• תוצאות: שכיחות גבוהה מאוד של אצבע פטיש באצבע השנייה בקרב נשים הסובלות מהלוקס ואלגוס בדרגה בינונית-קשה.
• דיון: חוסר המקום בקדמת הנעל הוא המנבא החזק ביותר.

4. אטיולוגיה ופתופיזיולוגיה

הגורמים (Etiology):

1. הנעלה: הגורם מספר 1. נעליים צרות (Narrow toe box) דוחסות את האצבעות, ונעלי עקב מעבירות עומס לפנים ומאלצות את האצבעות להתכווץ ("To grip the floor").
2. אורך האצבע: אצבע שנייה ארוכה מהבוהן (Greek Foot / Morton's Toe) נמצאת בסיכון גבוה להתקפל כדי להיכנס לנעל.
3. מחלות נוירולוגיות: סוכרת (נוירופתיה) או מחלות כמו שארקו-מארי-טות' (CMT) הגורמות לאטרופיה של השרירים האינטרינסיים.
4. טראומה: פגיעה בצלחת הפלנטרית (Plantar Plate Tear).

התהליך הפתופיזיולוגי: התהליך מתחיל כסינוביטיס (דלקת במפרק ה-MTPJ). הדלקת מחלישה את הרצועות, הגיד המיישר (EDL) מאבד את האחיזה המרכזית שלו ו"בורח" הצידה, ואז הגידים המכופפים (FDL/FDB) פועלים ללא התנגדות ומקבעים את האצבע בכיפוף. נוצר יבלת (Corn/Callus) בגב המפרק המכופף (Dorsal PIPJ) עקב החיכוך בנעל, ולעיתים גם בקצה האצבע.

מחקרים תומכים (אטיולוגיה):

מחקר 1: אורך המסרק והאצבע

• הכותבים: Coughlin, M.J.
• פורסם ב: Instructional Course Lectures, 1999.
• תוצאות: ניתוח ביומכני הראה שאצבע שנייה ארוכה חשופה לכוחות דחיסה פי 3 מאצבע קצרה בתוך נעל סטנדרטית.
• מסקנות: התאמת אורך הנעל לאצבע הארוכה ביותר (ולא לבוהן) היא קריטית למניעה.

מחקר 2: השפעת סוכרת

• הכותבים: Ledoux, W.R. et al.
• פורסם ב: Journal of Rehabilitation R&D, 2005.
• אוכלוסייה: חולי סוכרת עם נוירופתיה.
• תוצאות: נמצא מתאם גבוה בין חומרת הנוירופתיה המוטורית לבין התפתחות אצבעות פטיש ו-Claw toes, עקב ניוון השרירים הלומבריקליים.

5. טיפול ניתוחי

כאשר העיוות קשיח וכואב:

1. Arthroplasty (DuVries): כריתת ראש הגליל המקורב ליצירת רווח (Pseudarthrosis). מתאים לעיוותים פשוטים.
2. Arthrodesis (Fusion): קיבוע המפרק (PIPJ) במנח ישר באמצעות שתל, בורג או מסמר (K-wire). זהו הטיפול המועדף למניעת חזרה (Recurrence).
3. Tendon Transfer (Girdlestone-Taylor): העברת גיד מכופף לצד הגבי כדי שישמש כמיישר. מתאים לעיוות גמיש.
4. Weil Osteotomy: קיצור עצם המסרק אם היא ארוכה מידי וגורמת לפריקה של האצבע.

מחקרים תומכים (טיפולים):

מחקר 1: השוואה בין שיטות ניתוח

• הכותבים: Caterini, R. et al.
• פורסם ב: Foot & Ankle International, 2004.
• אוכלוסייה: מעקב ארוך טווח אחרי מנותחים.
• תוצאות: Arthrodesis (קיבוע) הראה תוצאות טובות יותר ויציבות יותר לאורך זמן בהשוואה ל-Arthroplasty (כריתה), עם פחות מקרי חזרה של העיוות.
• מסקנות: ניתוח האיחוי הוא ה-Gold Standard למקרים קשיחים.

מחקר 2: סיבוכים ניתוחיים

• הכותבים: Lehman, D.E.
• פורסם ב: Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2003.
• תוצאות: סקירת סיבוכים כמו "אצבע צפה" (Floating toe) לאחר ניתוחי Weil או זיהום סביב ה-K-wire.

6. דגש מורחב: מדרסים, הנעלה ופיזיותרפיה

הטיפול השמרני הוא קו ההגנה הראשון והוא חיוני במיוחד בשלבים ה"גמישים" של המחלה או בחולים שאינם מועמדים לניתוח (סוכרתיים, בעיות כלי דם).

א. מדרסים ביו-מכאניים (Orthotics)

1. Metatarsal Pad (כרית מטטרסלית): הרכיב החשוב ביותר. ממוקמת מאחורי ראשי המסרקים. היא מרימה את הקשת הרוחבית, מפחיתה את הלחץ מראשי המסרקים, וגורמת ליישור פסיבי של האצבעות (על ידי הרפיית הגידים המיישרים הארוכים).
2. Crest Pad / Buttress Pad: כרית סיליקון או לבד הממוקמת מתחת לחלל שנוצר באצבע המכופפת (במפרק ה-Sulcus). היא תומכת באצבע, מונעת את התחפרות הציפורן בכרית כף הרגל, ומעודדת יישור.
3. הורדת עומס (Offloading): יצירת שקע ("באר") במדרס מתחת לראש המסרק הכואב אם יש יבלת פלנטרית.

ב. הנעלה (Footwear)

1. High Toe Box (קופסה גבוהה): קריטי. נעל עם חלק קדמי גבוה כדי למנוע חיכוך של החלק העליון של האצבע (Dorsal aspect) עם הנעל.
2. Wide Toe Box (קופסה רחבה): למנוע לחץ צדדי.
3. חומר נמתח (Stretch Fabric): נעליים אורתופדיות עשויות לייקרה או עור רך מאוד באזור האצבעות למניעת יבלות.

ג. פיזיותרפיה

1. מתיחות פסיביות: מתיחה ידנית של האצבע ליישור (כל עוד העיוות גמיש) כדי למנוע התקצרות הקפסולה.
2. חיזוק אינטרינסי: תרגילי "Marble pickup" (הרמת גולות עם האצבעות) או "Towel scrunch" (קימוט מגבת) לחיזוק השרירים הפנימיים המייצבים את ה-MTPJ.
3. Taping (חבישה): שימוש בטייפ כדי לקשור את האצבע המורמת כלפי מטה (Plantarly) ובכך למתוח את הקפסולה הגבית.

מחקרים תומכים (שמרני):

מחקר 1: יעילות סיליקון ומדרסים

• הכותבים: Menz, H.B. & Bonanno, D.R.
• פורסם ב: Journal of Foot and Ankle Research, 2010.
• אוכלוסייה: קשישים עם עיוותי אצבעות.
• שיטה: שימוש במפרידי אצבעות מסיליקון (Props) ומדרסים.
• תוצאות: ירידה משמעותית בכאב, שיפור ביציבות ההליכה והפחתת יבלות (Calluses).
• מסקנות: התערבות חיצונית פשוטה יעילה מאוד בניהול הסימפטומים.

מחקר 2: השפעת כרית מטטרסלית

• הכותבים: Holmes, G.B. & Timmerman, L.
• פורסם ב: Foot & Ankle, 1990.
• תוצאות: מדידת לחצים בתוך הנעל הראתה שכרית מטטרסלית הממוקמת נכון מפחיתה את הלחץ תחת ראשי המסרקים בכ-40%, מה שמפחית את הכאב הנלווה לאצבע פטיש (Metatarsalgia).

מחקר 3: חשיבות ההנעלה

• הכותבים: Barton, C.J. et al.
• פורסם ב: Journal of Foot and Ankle Research, 2009.
• תוצאות: מחקר שהראה כי נעליים לא מתאימות (צרות מידי או קצרות מידי) הן הגורם המתאם החזק ביותר לכאבים ולעיוותים בכף הרגל באוכלוסייה הכללית, והחלפתן היא הצעד הטיפולי הראשון.