פלטפוס (כף רגל שטוחה): תמונת מצב עדכנית – הגדרות, מדדים ודרכי טיפול

האבחון הקליני של פלטפוס חורג מעבר להתבוננות פשטנית בהשטחת הקשת האורכית המדיאלית. זהו תהליך דיאגנוסטי מורכב, שמטרתו להבדיל בין וריאציה אנטומית נורמטיבית לבין מצב פתולוגי הגורם לתחלואה (Morbidity). האבחון המקצועי מבצע אינטגרציה בין אנמנזה (סיפור המקרה) ותסמינים סובייקטיביים, לבין ממצאים אובייקטיביים בבדיקה פיזיקלית והדמייתית. 1. תסמינים קליניים (Symptomatology) בעוד שחלק ניכר מהאוכלוסייה עם פלטפוס נותר א-סימפטומטי, הופעת תסמינים מעידה לרוב על כשל במנגנוני הפיצוי הביומכניים המחמיר תחת עומס (Weight-bearing). התלונות האופייניות מחולקות לפי מנגנון הכאב: כאבי מתיחה (צד פנימי): כאב ממוקד לאורך הגיד הטיביאלי האחורי (Posterior Tibial Tendon) או סביב הפטישון הפנימי (Medial Malleolus) ותחת הקשת המדיאלית. כאב זה נובע מעומס מתיחה מתמשך על הרקמות הרכות. כאבי דחיסה (צד חיצוני וגב הרגל): כאב באזור ה-Sinus Tarsi (שקע בצד החיצוני של הקרסול) עקב לחץ לטרלי (Impingement), או כאב בגב כף הרגל מעל מרכז הקשת ועצם הקובואיד, הנוצר מעומסי דחיסה בין העצמות הקורסות. עייפות שרירית: תחושת כבדות מוקדמת הנובעת ממאמץ יתר של השרירים המייצבים (האינטרינסיים והאקסטרינסיים) בניסיון נואש לייצב את המבנה הקורס. כאב מוקרן (שרשרת קינמטית): עקב השינויים ביציבה, ייתכנו כאבים החורגים מכף הרגל: במדור הפנימי של הברך (Genu Valgum), במפרק הירך ואף בגב התחתון (Lumbar Spine). נפיחות: במצבים מתקדמים תיתכן בצקת מקומית, לרוב באזור הפטישון הפנימי, האופיינית למצבים של אי-ספיקת הגיד (PTTD). 2. ממצאים בבדיקה פיזיקלית (Physical Examination) הבדיקה הקלינית חושפת את השינויים הביומכניים מעבר לאובדן הקשת: Hindfoot Valgus: במבט אחורי, עצם העקב (Calcaneus) נמצאת בנטייה החוצה (Valgus), בעוד עצם הקרסול (Talus) צונחת פנימה ומטה. Too Many Toes Sign: בעמידה, כאשר מסתכלים מאחור, נצפית בריחה החוצה (Abduction) של קדמת כף הרגל, כך שניתן לראות 3-4 אצבעות מהצד החיצוני של העקב (במקום 1.5 במצב תקין). שחיקת סוליה אופיינית: בדיקת הנעליים תגלה שחיקה מוגברת באזור הפנימי של העקב והקשת, עדות לפרונציית יתר בשלב הדריכה. בדיקת קשיחות (Rigidity Test): ביצוע מבחן עמידה על קצות אצבעות (Heel Raise Test). אם הקשת "מופיעה" בעת העלייה – זהו פלטפוס גמיש (Flexible). היעדר שינוי במבנה מעיד על פלטפוס קשיח (Rigid), המחייב בירור מעמיק לשלילת איחוי עצמות (Tarsal Coalition) או בעיות גרמיות אחרות. 3. אבחון רדיולוגי (צילום רנטגן) האבחנה המדויקת והחלטה על חומרת המצב מתבצעות לרוב בעזרת צילום רנטגן (X-Ray) הנעשה בעמידה (תחת נשיאת משקל). בצילום נבחן שתי זוויות מפתח: א. זווית מירי (Meary’s Angle): הזווית בין הציר הארוך של עצם הטאלוס לציר עצם המסרק הראשונה. תקין: קו ישר או זווית של 0-4 מעלות. פלטפוס: נוצרת "שבירה" של הקו כלפי מטה. קל: 4-15 מעלות. בינוני: 15-30 מעלות. קשה: מעל 30 מעלות. ב. זווית קלקנאל פיץ' (Calcaneal Pitch): מודדת את שיפוע עצם העקב ביחס לקרקע. תקין: 18-30 מעלות (העקב "מתרומם" יפה). פלטפוס: מתחת ל-18 מעלות. במצבים חמורים הזווית שטוחה או שלילית. השורה התחתונה: מתי נדרש טיפול במדרסים? חשוב להבין כי לא כל רגל שטוחה דורשת התערבות, אך אסור להזניח מצבים שעלולים להוביל לנזק עתידי. ככלל אצבע, אנו ממליצים על התאמת מדרסים באחד משני המצבים הבאים: בנוכחות כאב (מצב סימפטומטי): כאשר המטופל חווה כאבים בכף הרגל, בקרסול, בברכיים או בגב, וישנו קשר ביומכני למבנה כף הרגל – הטיפול במדרסים הוא חיוני להפחתת העומס, שיפור המנח ושיכוך הכאב. פלטפוס משמעותי ללא כאב (טיפול מניעתי): גם ללא תלונות על כאב כרגע, אם בבדיקה מקצועית מאובחן פלטפוס משמעותי (דרגה בינונית-קשה או זוויות חריגות בצילום) עם קריסה ביומכנית ברורה – ההמלצה היא לטפל. המטרה היא למנוע שחיקת מפרקים עתידית והחמרה של העיוות לאורך השנים. לסיכום: אבחון מבדל מדויק על ידי גורם מקצועי הוא תנאי הכרחי להתאמת פרוטוקול טיפול יעיל ולמניעת סיבוכים ארוכי טווח

הבנת הפתופיזיולוגיה העומדת מאחורי תזמון הכאב חיונית לאבחנה נכונה. הספרות הרפואית מתארת מנגנון מחזורי: במהלך שנת הלילה, כף הרגל נמצאת במנח של כפיפה קלה. במנח זה, הרצועה החיתולית רפויה ועוברת תהליכי איחוי והצטלקות במנח מקוצר. ברגע הירידה מהמיטה והדריכה הראשונה (Weight Bearing), נוצרת מתיחה פתאומית ואגרסיבית על הרקמה המצולקת והמוגבלת, הגורמת למיקרו-קרעים חוזרים ולתחושת הכאב החד. בקרב אוכלוסיית הספורטאים, התמונה הקלינית עשויה להיות שונה במעט ולהתאפיין בכאב בתחילת המאמץ, אשר נסוג ככל שהרקמה מתחממת ונעשית אלסטית יותר, אך שב ומופיע בעוצמה גבוהה (Rebound pain) לאחר סיום הפעילות והתקררות הרקמות. הזווית הטיפולית והאבחנתית: הגישה המקצועית מחייבת ניתוח מעמיק של תלונה הסובייקטיבית ככלי לאבחנה מבדלת (Differential Diagnosis). כאב בעקב אינו אבחנה אחת, אלא סימפטום שעשוי להעיד על פתולוגיות שונות הדורשות התייחסות ביומכנית נפרדת: בעוד שדורבן קלאסי מתאפיין בכאב חד בתחילת תנועה ,כאב בעל אופי נוירופתי (שורף, מקרין או מלווה בנימול) מחשיד למעורבות עצבית כגון לכידה של עצב בקסטר (Baxter's Nerve Entrapment) – לחץ על העצב הקלקנאי התחתון לחלופין, רגישות הממוקמת במרכז העקב (ולא בצד המדיאלי) ומחמירה בהליכה יחפה על משטחים קשיחים ללא הקלה בחימום, מכוונת לאבחנה של אטרופיה של כרית השומן (Fat Pad Atrophy). המשמעות הקלינית היא קריטית: תכנון מדרסים לפתולוגיה עצבית או לחוסר בכרית שומן שונה מהותית (מבחינת חומרים, בולם זעזועים ומיקומי תמיכה) ממדרס המיועד לטיפול ב-Plantar Fasciitis מכני, ועל כן הדיוק באבחון הוא תנאי סף להצלחת הטיפול .

כדי לגשת באופן מיטבי לתסמונת כאבי הדורבן, חובה לנפץ את המיתוס הוותיק. הזיז הגרמי הוא למעשה אנתזופיט (Enthesophyte) – הסתיידות הנוצרת בנקודת החיבור של החיתולית לעצם כתגובה הגנתית של הגוף לכוחות מתיחה (Traction) חזקים ולא ברור תפקידה אם קיים בכאבים המוגדרים כדורבן. מה אומרים המספרים? (Evidence Based Data): סקירות שיטתיות ומחקרים אפידמיולוגיים עדכניים מציגים תמונת מצב ברורה המנתקת את הקשר הישיר בין הזיז לכאב: שכיחות באוכלוסייה הכללית: כ-10% מהאוכלוסייה יסבלו מכאבי דורבן Plantar Fasciitis במהלך חייהם. שכיחות הזיז הגרמי (Heel Spur) באוכלוסייה אסימפטומטית (ללא כאב כלל) נעה בין 11% ל-16%. כלומר, אנשים רבים חיים עם "קוץ" ללא ידיעתם וללא כל סבל. היעדר מתאם: בקרב מטופלים עם כאבי עקב, לכ-50% בלבד יימצא זיז גרמי בצילום, בעוד שהשאר סובלים מכאב עז ללא ממצא גרמי כלל. עובי הרקמה: המחקר מצביע על מתאם ישיר וחזק בין עובי החיתולית (Fascia Thickness) לבין כאב. בעוד שעובי תקין הוא עד 4 מ"מ, בקרב מטופלים כאובים נמדד עובי ממוצע של 5.2 מ"מ ומעלה. בדיקת אולטרסאונד המזהה עיבוי זה, מספקת דיוק אבחנתי של 95% בזיהוי מקור הכאב. הזווית הטיפולית המחקרים החדשים מחזקים את הגישה הקלינית שלי, הגורסת כי "כאב בעקב" הוא פעמים רבות תמונה מורכבת של כף רגל המתקשה לעמוד בעומסי היום יום. הכאב המוגדר כ"דורבן" עשוי להיות מלווה בפתולוגיות נוספות המחייבות התייחסות, כמו אטרופיה של כרית השומן (שכיח יותר בגיל המבוגר) או לכידה של עצב בקסטר (נפוץ אצל כ-20% מהסובלים מכאב כרוני בעקב). לכן, האסטרטגיה הטיפולית אינה צריכה להתמקד ב"העלמת הזיז" (שאינו הגורם לכאב), אלא בטיפול בכשל המכני שיצר אותו. שימוש במדרסים המותאמים לבעיה, שימוש בהנעלה תומכת ורכה, שינוי התנהגות יומית עשויה להפחית את העומס שגרם לרגל לכאבי העקב להופיע, ומאפשרים לרקמה הרכה להחלים גם בנוכחות הזיז.

הפער בין המצוי (רנטגן) לרצוי (אולטרסאונד) באבחון דורבן הוא משמעותי. צילום רנטגן מספק תמונה דו-ממדית של הרקמה הקשה, ולכן יעילותו מסתכמת בשלילת שברי מאמץ בעצם העקב (Calcaneus) או זיהוי גידולים. הוא "עיוור" לחלוטין למצבה של הרקמה המודלקת. מה אומרים המספרים? (Evidence Based Data): המחקר הרפואי משווה בין יכולות הדימות ומציג יתרון מובהק לאולטרסאונד: רגישות וסגוליות: בדיקת אולטרסאונד מציגה רגישות (Sensitivity) של כ-80% וסגוליות (Specificity) של למעלה מ-88% באבחון Plantar Fasciitis, נתונים הקרובים מאוד לבדיקת MRI היקרה. המדד הקובע: הקריטריון האבחנתי המקובל הוא עובי החיתולית (Fascia Thickness). בעוד עובי תקין הוא כ-3-4 מ"מ, מדידה של מעל 4.0 מ"מ באולטרסאונד מהווה אינדיקציה חזקה לקיום פתולוגיה כרונית. היפואקוגניות: האולטרסאונד מזהה אזורים "כהים" ברקמה (Hypoechoic areas), המעידים על ירידה בצפיפות הקולגן ועל בצקת מקומית כתוצאה מהתהליך הדלקתי.

הגישה המקצועית רואה בדורבן בעיה מולטי-פקטוריאלית (הרבה גורמים). הכאב הוא רק "צעקת המצוקה" של הרקמה, אך הגורמים לכך משתנים מאדם לאדם. מה אומרים המספרים? (Evidence Based Data): ניתוח סטטיסטי של אוכלוסיות מטופלים מבודד את המשתנים בעלי המתאם הגבוה ביותר לפציעה: • מכניקה של הקרסול (Limited Dorsiflexion): זהו אולי הגורם המשמעותי ביותר והפחות מאובחן. מחקרים מצאו כי אנשים עם הגבלה ביישור הקרסול (פחות מ-0 מעלות יישור), לרוב עקב קיצור של שרירי הסובך (Gastrocnemius-Soleus), נמצאים בסיכון הגבוה פי 23 לפתח דורבן. הקיצור בשריר יוצר מתח קבוע על עצם העקב ועל החיתולית המחוברת אליו. • עומס משקל (BMI): קיים קשר ישיר בין השמנת יתר לבין שחיקת הפסיה. בקרב אנשים עם BMI>30, הסיכון לפתח דורבן עולה פי 3.6 לעומת משקל תקין, בשל הקריסה של הקשת האורכית תחת העומס. • עומס תעסוקתי: אנשים המבלים את רוב יום עבודתם בעמידה על משטחים קשיחים (כמו אחיות, עובדי פס ייצור ומורים) נמצאים בסיכון מוגבר משמעותית. הזווית הטיפולית :הראייה הקלינית מחייבת התייחסות לכף הרגל כחלק משרשרת קינטית. לא מספיק לטפל ב"דלקת"; חייבים לנטרל את המנגנון שיצר אותה. אם המקור לבעיה הוא קיצור בשרירי הסובך, המדרס שאבנה יכלול הגבהה אחורית (Heel Lift) להורדת המתח מהשרשרת האחורית, כמו כן יש חשיבות לשילוב פרוטוקול מתיחות אגרסיבי. לעומת זאת, אם המקור הוא קריסה של הקשת Over-Pronation, המדרס יתמקד בתמיכה מדיאלית cea, ובולם זעזועים איכותי. התאמת הטיפול לאטיולוגיה הספציפית היא ההבדל בין הקלה זמנית לבין פתרון ארוך טווח.

הספרות המקצועית עמוסה בשיטות טיפול. להלן סקירה של הטיפולים המרכזיים ומידת הביסוס המחקרי שלהם: מתיחות (Stretching) – קו ההגנה הראשון: מחקרים קליניים (Level 1 Evidence) הראו כי פרוטוקול מתיחות עקבי ל-Plantar Fascia ולשרירי הסובך (Gastrocnemius-Soleus) הוא כלי חיוני להפחתת כאב. המתיחות משפרות את האלסטיות של הרקמה ומפחיתות את מתח המתיחה על העקב. מדרסים (Orthotic Therapy): על פי הנחיות האיגודים האורתופדיים, מדרסים מדורגים כטיפול מפתח לטווח הארוך. הם מספקים תיקון למנח כף הרגל (כגון תמיכה בקשת קורסת) וחלוקת עומסים המורידה לחץ ישיר מהאזור המודלק. מחקרים מראים כי שילוב של מדרסים עם מתיחות מביא לתוצאות הטובות ביותר. טיפולים מתקדמים והתערבותיים (למקרים עקשניים): תחילה טיפול שמרני ובהמשך טיפול בעזרת זריקות ואף טיפוליפם פולשניים. הגישה הטיפולית השמרנית נשענת על ההבנה שדורבן הוא כשל מכני, ולכן הפתרון חייב להיות מכני וביולוגי. להלן הטיפולים המרכזיים המגובים במחקר: תרגול עומס פרוגרסיבי (High-Load Strength Training): בשנים האחרונות חל מהפך בחשיבה. מחקר מפורסם (Rathleff et al) הראה כי ביצוע תרגילי חיזוק לשרירי השוק והקשת כנגד משקל גוף (עלייה איטית על קצות האצבעות עם הגבהה מתחת לבהונות), יעיל יותר ממתיחות פסיביות בלבד בטווח הארוך. התרגול מעודד את סיבי הקולגן "להסתדר" מחדש ומחזק את עמידות הרקמה. גלי הלם (Shockwave Therapy – ESWT): נחשב ל"תותח הכבד" של הטיפולים הלא-פולשניים. המכשיר משדר גלי קול אקוסטיים בעוצמה גבוהה לאזור הפגוע. • המנגנון: הגלים יוצרים מיקרו-טראומה מבוקרת המעוררת את הגוף לחדש את זרימת הדם (Neovascularization) ולפרק הסתיידויות ורקמה צלקתית. • היעילות: מוכחת מחקרית למקרים כרוניים שלא הגיבו לטיפול ראשוני. חבישות טייפינג (Low-Dye Taping): שימוש בטייפ רפואי קשיח או קינזיולוגי לתמיכה זמנית בקשת כף הרגל. • המטרה: להוריד עומס מהחיתולית בצורה מיידית. • השימוש הקליני: יעיל מאוד להפחתת כאב אקוטית (לטווח של ימים), ומשמש כאינדיקציה מצוינת לכך שמדרס קבוע (שעושה פעולה דומה) יביא לפתרון הבעיה. סד לילה (Night Splint): אביזר אורתופדי הנלבש בשינה ושומר את כף הרגל בזווית של 90 מעלות (Dorsiflexion). • הרציונל: מונע מהחיתולית להתקצר ולהתכווץ במהלך הלילה, ובכך מפחית משמעותית את "כאב הצעד הראשון" בבוקר. הנעלה פיזיולוגית/מתקנת: מעבר לנעליים בעלות סוליה קשיחה יותר (Rocker bottom) המפחיתה את הצורך במתיחת האצבעות בזמן הליכה, או נעליים בעלות דרופ (הפרש גובה עקב-אצבעות) גבוה יותר להורדת עומס מהגיד זריקות סטרואידים (Corticosteroid Injections): o מה זה: הזרקת נוגד דלקת חזק ישירות לעקב. o השורה התחתונה המחקרית: יעילות גבוהה מאוד לטווח הקצר (הקלה מיידית בכאב לחודש-חודשיים), אך יעילות נמוכה לטווח הארוך. o סיכונים: שימוש חוזר בסטרואידים מעלה סיכון לקרע של הפלנטר פסיה ולדלדול של כרית השומן (Fat Pad Atrophy) – נזקים בלתי הפיכים. לכן, השימוש בהן מוגבל ומסויג. זריקות PRP פלזמה עשירה בטסיות: o מה זה: הזרקת טסיות מדם המטופל המכילות גורמי גדילה לזירוז ריפוי. o השורה התחתונה המחקרית: התוצאות מעורבות. חלק מהמחקרים מראים עדיפות על פני סטרואידים לטווח הארוך (כי הן לא גורמות נזק לרקמה), אך מחקרים אחרים לא מצאו יתרון מובהק על פני פלצבו. הטיפול יקר ועדיין נחקר.

כדי לגשר על הפער בין "מה שעובד במחקר" לבין "מה שעובד עבורך", יש להבין את שני הצדדים: 1. מה אומר המחקר (הכלל): הנחיות ה-JOSPT (2014) קבעו כי קיימות ראיות חזקות לכך שמדרסים תומכים מפחיתים כאב ומשפרים תפקוד בטווח הקצר (שבועיים) והארוך (עד שנה). המחקרים מראים כי המנגנון העיקרי הוא תמיכה בקשת (Arch Support) והורדת עומס, המאפשרים לרקמה להחלים. 2. המציאות הקלינית (הפרט): המחקר הסטטיסטי בודק ממוצעים, אך בקליניקה אין "מטופל ממוצע". רגל עם קשת גבוהה ונוקשה (Pes Cavus) תגיב רע מאוד למדרס שמתאים לרגל שטוחה וגמישה (Pes Planus). יתרה מכך, אנשים שונים רגישים ללחץ בצורות שונות. מה שנתפס כ"תמיכה נעימה" אצל אחד, יורגש כ"אבן בנעל" אצל אחר. לכן, הסתמכות על "מדרס מדף" גנרי שמתאים לכולם עלולה להיכשל במקרה הפרטי שלך. 3. מבחן הלקוח (The Patient Feedback Loop): כאן נכנסת לתמונה המומחיות האישית. מדרס הוא לא "זבנג וגמרנו", אלא תהליך דינמי של הקשבה לגוף. המדד היחיד להצלחה הוא תגובת הכאב שלכם: האם המדרס מוריד את הכאב בזמן הליכה? האם הוא נוח לאורך יום שלם? אם התשובה היא "לא", המדרס דורש דיוק. ייתכן שצריך לרכך את נקודת המגע עם ה"דורבן", לשנות את זווית העקב או להנמיך את התמיכה בקשת . מדרסים רב שיכבתיים בהם קיימת הטמעה של בולמי זעזועים רכים תחת העקב ותחת המיקום המדוייק של הדורבן יהיו המדרסים הנכונים ביותר לשיטה זו, במדרסים אלו יהיה קל להתאים את עוצמת התמיכה שלהם ואת מיקומה המדוייק כך שיביאו לכדי מיצוי את הפוטנציאל של ההקלה הביומכאנית על כף הרגל והרקמה הפלנטרית הפצועה , וזאת לצד שמירה על נוחות שימוש.

כדי לבנות פרוטוקול יעיל, עלינו להבחין בין שני סוגי תרגול שנבדקו מחקרית ונמצאו יעילים למטרות שונות: 1. מתיחת הפלנטר פציה הספציפית (The DiGiovanni Stretch): • המחקר: מחקר קליני מבוקר (DiGiovanni et al., JBJS) הוכיח כי מתיחה זו יעילה יותר ממתיחת גיד אכילס רגילה להפחתת כאב בטווח הקצר. • הביצוע: בישיבה, רגל על רגל. המטופל אוחז בבהונות הרגל הכואבת ומושך אותן לאחור (Dorsiflexion) עד לתחושת מתיחה בקשת, תוך כדי מישוש הרצועה המתוחה ביד השנייה. • המטרה: שיפור הגמישות והפחתת הנוקשות הבוקר. 2. פרוטוקול סקנדינבי: חיזוק בעומס גבוה (The Rathleff Protocol): • המחקר: מחקר פורץ דרך (Rathleff et al., 2014) הראה כי ביצוע תרגילי חיזוק איטיים וכבדים מביא לתוצאות טובות יותר בטווח הארוך (לאחר 3 חודשים) בהשוואה למתיחות בלבד. • הביצוע: עמידה על מדרגה עם מגבת מקופלת מתחת לבהונות (כדי להפעיל את מנגנון ה-Windlass). ביצוע הרמת עקבים (Calf Raise) איטית: 3 שניות עלייה, 2 שניות השהייה, 3 שניות ירידה. • המטרה: בניית יכולת נשיאת עומס של הגיד, ועידוד סידור מחדש של סיבי הקולגן (Mechanotransduction). 3. מתיחות לשרירי הסובך (Gastroc-Soleus Complex): • הרציונל המחקרי: כפי שציינו בגורמי הסיכון, קיצור בשרירי השוק הוא גורם מנבא לדורבן. מתיחה כנגד קיר (כשהעקב צמוד לקרקע!) חיונית להורדת המתח מהעקב. 4.חיזוק שרירי הליבה של כף הרגל ("Short Foot Exercise") הרציונל המחקרי: מחקרים (כגון Mulligan et al ו-Cheung et al) הראו כי חולשה של השרירים האינטרינסיים (השרירים הקטנים שתומכים בקשת מבפנים) מובילה לקריסה של הקשת ולעומס יתר על הפלנטר פסיה. חיזוק שרירים אלו מפחית את העומס על הרצועה הפסיבית. התרגיל הזה נחשב ליעיל יותר מ"הרמת גולות" המיושנת. הביצוע ("תרגיל כף רגל קצרה"): • עמדת מוצא: ישיבה על כיסא כשרגליים מונחות יחפות על הרצפה בזווית של 90 מעלות. • הפעולה: נסו "לקצר" את כף הרגל על ידי קירוב כרית כף הרגל (החלק הקדמי) לכיוון העקב, מבלי לקפל את האצבעות (שמרו אותן ישרות ופרוסות). דמיינו שאתם מנסים ליצור "גשר" או להגביה את הקשת הפנימית בלבד. • המינון: החזיקו את הכיווץ למשך 5-10 שניות, הרפו. בצעו 3 סטים של 10-15 חזרות מדי יום. • האתגר: לאחר שליטה בישיבה, עוברים לביצוע בעמידה על שתי רגליים, ולבסוף בעמידה על רגל אחת. 5. שחרור מייופשיאלי לשרשרת האחורית (Posterior Chain SMR) הרציונל המחקרי: מחקר שפורסם ב-Journal of Bodywork and Movement Therapies הראה קשר ישיר בין נוקשות בשרירי הירך האחורית (Hamstrings) ושרירי הסובך לבין הופעת דורבן. טיפול ברקמה החיתולית (Fascia) לאורך כל הרגל האחורית מפחית את "המשיכה" על העקב. הביצוע (עיסוי עצמי עם גליל/כדור): 1. כף הרגל: עמידה וגלגול כדור טניס/עיסוי קשיח לאורך הקשת (לא על העקב הכואב עצמו, אלא על הקשת המתוחה) למשך 60 שניות. המטרה: שחרור הדבקויות בפסיה. 2. שרירי הסובך: ישיבה על הרצפה והנחת השוק על גליל עיסוי (Foam Roller). גלגול איטי ומציאת "נקודות טריגר" כואבות בשריר התאומים. שהייה על נקודה כואבת למשך 30 שניות. 3. המינון: ביצוע יומיומי, עדיף בערב או לפני מתיחות. הזווית הטיפולית שלי: מניסיוני בקליניקה, הטעות הנפוצה ביותר היא "תרגול יתר" או תרגול אגרסיבי מידי שגורם להחמרת הדלקת או מהצד השני חוסר תרגול. המפתח הוא ניהול עומסים. אני ממליץ למטופליי להתחיל עם פרוטוקול המתיחות (DiGiovanni) בשבועות הראשונים כשהכאב חריף. רק לאחר שהכאב האקוטי נרגע מעט, אנו עוברים בהדרגה לפרוטוקול החיזוק (Rathleff). שילוב זה, יחד עם השימוש במדרס שמגן על הרגל בין האימונים, מאפשר בנייה מחדש של הרקמה ללא יצירת נזק נוסף.

מטופלים רבים המגיעים למרפאה במצב כרוני מדווחים כי "ניסו הכל" – כדורים, מנוחה, קרח – ושום דבר לא עזר. הסיבה לכך פיזיולוגית: בשלב הכרוני, זרימת הדם לאזור הצלקתי נפגעת, והגוף למעשה "מוותר" על הניסיון לתקן את הרקמה. הפתרונות המוכחים מחקרית למצב זה הם אלו שמייצרים גירוי ביולוגי חזק: גלי הלם (Extracorporeal Shock Wave Therapy – ESWT): זהו הטיפול המוביל כיום (Gold Standard) למקרים כרוניים שאינם מגיבים לטיפול אחר. • המנגנון: המכשיר משדר גלי קול אקוסטיים החודרים לעומק הרקמה. גלים אלו יוצרים "מיקרו-טראומה" מבוקרת, המפרקת את ההסתיידויות והרקמה הצלקתית, ומעודדת צמיחה של כלי דם חדשים (Neovascularization). • הראיות: מחקרים (כגון Gollwitzer et al) הראו שיפור של כ-60% עד 80% בכאב במקרים עקשניים לאחר סדרה של 3-5 טיפולים. דיקור יבש / מערבי (Dry Needling / IMS): טיפול המתמקד בשרירים ולא רק בעקב. • הרציונל: מחקרים מצאו מתאם גבוה בין נקודות הדק (Trigger Points) פעילות בשרירי הסובך (Gastrocnemius & Soleus) לבין כאב בעקב. השריר המכווץ מושך את הגיד ואת הפסיה ללא הרף. • הפעולה: החדרת מחט דקה למוקד הכיווץ בשריר גורמת לשחרור מיידי (Twitch response) והרפיה של המתח המכני על העקב. טיפול מנואלי ומוביליזציות (Manual Therapy): שחרור ידני של מפרקי כף הרגל והקרסול. במצבים כרוניים, המפרקים הופכים נוקשים (Stiff) ומגבילים את התנועה, מה שמקבע את הבעיה. מוביליזציה של מפרק הקרסול והמפרק הסוב-טלרי (Subtalar Joint) משפרת את טווח התנועה ומפחיתה עומס. בדיקה מחודשת של המדרסים (Re-evaluation): לפני הכל, חובה לשאול: האם כואב לי פחות כשאני הולך עם המדרס? אם התשובה היא "לא" או "רק קצת", המדרס אינו עושה את עבודתו. במצב כרוני, המדרס חייב לבצע Offloading (הורדת עומס) אגרסיבית ומדויקת יותר מאשר במצב קל. ללא עזרה מכנית זו, הרקמה לא תוכל להחלים גם עם טיפולים נוספים. הזווית הטיפולית שלי: במקרים כרוניים, הגישה שלי היא "Reboot" (אתחול מחדש). השלב הראשון הוא לוודא שהמדרס מספק לכם "שקט תעשייתי" – כלומר, מפחית משמעותית את הכאב בזמן הליכה. אם זה לא קורה, אנחנו מתקנים או מחליפים אותו עד להשגת היעד. על גבי הפלטפורמה הזו, אנו מוסיפים את הטיפול הביולוגי (גלי הלם/דיקור) כדי להעיר את הרקמה לחיים. השילוב הזה – הגנה מכנית מקסימלית פלוס עירור ביולוגי – הוא המפתח לפריצת המבוי הסתום.

שאלה: אילו נעליים הכי מומלצות לדורבן? תשובה: הכלל המנחה הוא שילוב של תמיכה ובלימה. נעל אידיאלית לדורבן תכלול לרוב עקב יציב (Heel Counter) שאינו קורס, סוליית "רוקר" (Rocker Bottom) המעוגלת בחזית ומקל על הגלגול, והגבהה קלה (Drop) להורדת מתח מהגיד. עם זאת, אין "נעל קסם" אחת. נעל שטובה לאחד עשויה להכאיב לאחר. עליכם למדוד ולחוש: האם הנעל מורידה את הכאב בצעד הראשון? שאלה: האם מותר ללכת יחפים בבית? תשובה: ההמלצה הגורפת היא להימנע מכך בשלב הכאוב, שכן הליכה יחפה על משטח קשה מותחת את הפסיה. מומלץ להשתמש בנעלי בית תומכות (כגון טבע נאות, קרוקס או בירקנשטוק עם סוליה עבה). ועדיין – אם אתם הולכים יחפים על שטיח וזה לא מעורר כאב, זה אפשרי. המבחן הוא התוצאה. שאלה: האם אני חייב להפסיק לרוץ או להתאמן? תשובה: הגישה העדכנית היא "מנוחה יחסית" (Relative Rest). כל עוד הכאב נסבל (עד 3/10) ולא מחמיר ביום שאחרי, ניתן להמשיך בעצימות מופחתת. אם הכאב חזק, יש לעבור זמנית לספורט ללא אימפקט (אופניים, שחייה). הזווית הטיפולית שלי – כלל הברזל: חשוב להבין: ההנחיות הנ"ל נכונות סטטיסטית לרוב האוכלוסייה ("הכלל"), אך בסופו של יום, האינדיבידואל הוא הקובע. המבחן האמיתי שלכם הוא מבחן התגובה (The reaction test): עליכם לנטר את הכאב לא רק בזמן הפעילות (הליכה עם נעל מסוימת, הליכה יחפה או ריצה), אלא בעיקר 24 שעות לאחריה. אם הלכתם יחפים והרגשתם טוב, אך למחרת בבוקר קמתם עם כאב דוקר חזק יותר – הגוף מאותת שזה יצר עומס יתר, ועליכם להימנע מכך. אם רצתם והכאב לא החמיר בבוקר שאחרי – סימן שהרגל עמדה בעומס. למדו לזהות מהם הטריגרים האישיים שמחמירים את הכאב שלכם, ופעלו בהתאם.