כף רגל בעלת קשת גבוהה (Pes Cavus)

אנטומיה פונקציונלית, ביומכניקה פתולוגית והשלכות קליניות – סקירה קלינית מבוססת ספרות

תקציר והקדמה – מהות הבעיה הקלינית

כף רגל בעלת קשת גבוהה, המוכרת בספרות המקצועית בשמות Pes Cavus, High Arch Foot, Hollow Foot או Talipes Cavus, מייצגת קבוצה הטרוגנית של מנחים ותפקודים ביומכניים המאופיינים בקשת אורכית מדיאלית עמוקה וקשיחה, אשר אינה משתטחת באופן תקין תחת נשיאת משקל. בשונה מהתפיסה הרווחת בציבור ואף בחלק מהשיח הקליני, קשת גבוהה אינה מהווה אבחנה רפואית בפני עצמה, אלא ביטוי מבני־תפקודי שעשוי להיות חסר משמעות קלינית – או לחלופין, גורם סיכון מרכזי לכאב, פציעות ועומסי יתר לאורך השרשרת הקינמטית של הגפה התחתונה.

מחקרים בעשורים האחרונים מדגישים כי לא גובה הקשת כשלעצמו הוא הגורם הקובע, אלא מידת הקשיחות, יכולת האדפטציה לעומס, קצב הדפורמציה והאינטראקציה עם מערכת השרירים והשלד (1,2). בעוד שחלק מהאנשים עם קשת גבוהה מתפקדים ללא כל סימפטום, אחרים סובלים משכיחות גבוהה של כאבים בכף הרגל, חוסר יציבות בקרסול, שברי מאמץ, ואף כאבים פרוקסימליים בברך, בירך ובגב התחתון (3,4).

מטרת סקירה זו היא לנתח את כף הרגל בעלת הקשת הגבוהה מנקודת מבט קלינית־אקדמית, תוך שילוב אנטומיה פונקציונלית, ממצאים ביומכניים, נתונים אפידמיולוגיים וראיות טיפוליות, בדגש על הנעלה, מדרסים ותרגול שיקומי.

מונחים והגדרות

בספרות קיימים מונחים רבים המתארים קשת גבוהה: High Instep, Cavus Foot, Hollow Foot, Pes Cavus, ולעיתים גם Supinated Foot. חשוב להבחין בין תיאור מבני לבין תפקוד דינמי. לא כל כף רגל בעלת קשת גבוהה היא סופינטורית בהכרח, ולא כל סופינציה משקפת Pes Cavus מבני.

ההגדרה הקלינית המקובלת מתייחסת לכף רגל שבה הקשת האורכית המדיאלית נשמרת גבוהה גם תחת נשיאת משקל, עם שטח מגע קטן יחסית במידפוט, ועם נטייה לקשיחות מבנית מוגברת (5).

שכיחות ואפידמיולוגיה

הערכות אפידמיולוגיות מצביעות על כך שכ־8%–15% מהאוכלוסייה הבוגרת מציגים מבנה של קשת גבוהה (6). עם זאת, השכיחות של סימפטומים בקרב אוכלוסייה זו גבוהה באופן משמעותי בהשוואה לבעלי כף רגל ניטרלית או שטוחה. במחקרי אוכלוסייה נמצא כי כ־60% מבעלי Pes Cavus דיווחו על כאבים בכף הרגל במהלך חייהם, לעומת כ־23% בלבד באוכלוסייה הכללית (3).

מחקרים נוספים הדגימו קשר מדורג בין עומק הקשת לבין חומרת הכאב ושכיחותו, כאשר קשת גבוהה וקשיחה במיוחד נמצאה קשורה לשכיחות גבוהה יותר של מטטרסלגיה, כאבי עקב ושברי מאמץ (4,7).

אטיולוגיה – מולד, נרכש ונוירולוגי

ברוב המקרים, כף רגל עם קשת גבוהה היא תוצר של מבנה מולד, לעיתים בעל מרכיב תורשתי, אשר מתפתח לאורך הילדות וההתבגרות. במקרים אלה, לא ניתן לזהות גורם פתולוגי ברור, והקשת הגבוהה נתפסת כתוצאה של דפוס התפתחותי ייחודי (8).

עם זאת, בספרות האורתופדית והנוירולוגית מתואר קשר ברור בין Pes Cavus לבין מצבים נוירולוגיים, ובראשם Charcot-Marie-Tooth disease ו-Friedreich’s ataxia. במצבים אלה, הקשת הגבוהה אינה תופעה מבודדת אלא חלק מתסמונת נוירו־מוסקולרית רחבה, והופעת Pes Cavus דו־צדדי, מתקדם או אסימטרי מחייבת בירור נוירולוגי (9).

אנטומיה פונקציונלית של כף רגל קבוסית

בכף רגל בעלת קשת גבוהה קיימים שינויים אנטומיים ותפקודיים במספר רמות. מרכז כף הרגל נותר “חלול”, והעומסים מתרכזים בעיקר בעקב ובראשי המטטרסלים. הקלקנאוס נוטה למנח של אינוורזיה, ולעיתים גם לדורסיפלקציה קלה, בעוד כף הרגל הקדמית נמצאת לעיתים קרובות בכיפוף פלנטרי ביחס לאחורית.

מפרק ה-subtalar מאופיין בירידה בתנועתיות האוורזיה-אינוורזיה, דבר המגביל את יכולת בלימת הזעזועים ומוביל להעברת עומסים מוגברת למעלה בשרשרת הקינמטית. מפרק הקרסול (talocrural) נוטה להיות נוקשה, עם ירידה בטווחי הדורסיפלקציה והפלנטרפלקציה (10).

ביומכניקה פתולוגית ועומסים

מחקרי לחצי דריכה הראו כי בכף רגל קבוסית שטח המגע עם הקרקע קטן יותר, ועומסי השיא ליחידת שטח גבוהים משמעותית, בעיקר באזור העקב וקדמת כף הרגל (11). כתוצאה מכך, כף הרגל מתפקדת כמבנה קשיח יחסית, שאינו סופג אנרגיה אלא מעביר אותה.

מצב זה מסביר את השכיחות הגבוהה של כאבי עקב, מטטרסלגיה, שברי מאמץ – בעיקר של המטטרסוס החמישי – וכן עומסים פרוקסימליים בברך, בירך ובגב התחתון (4,7).

דפוסי חוסר יציבות ונקעים

Pes Cavus, ובעיקר התצורה Pes Cavovarus, מהווה גורם סיכון מוכר לחוסר יציבות לטרלית של הקרסול. מנח עקב וורוסי, בשילוב סופינציה דינמית, מגביר את הסיכון לנקעים חוזרים, ולעיתים להתפתחות chronic ankle instability (12).

סיווג קליני של Pes Cavus

הספרות מתארת מספר תצורות עיקריות של קשת גבוהה. Pes Cavovarus היא השכיחה ביותר, ומאופיינת בקשת גבוהה, עקב בוורוס, כף רגל קדמית בכיפוף פלנטרי ואצבעות במנח claw toes. Pes Calcaneocavus מאופיינת בקלקנאוס בדורסיפלקציה וכף רגל קדמית בכיפוף פלנטרי חד, ולעיתים קשורה לפגיעה נוירולוגית בשרירי הסובך. Pure Pes Cavus מציגה עקב ניטרלי יחסית, כאשר הקשת הגבוהה נובעת בעיקר ממנח כף הרגל הקדמית (13).

חוסר איזון שרירי כמנגנון מפתח

אחד המנגנונים המקובלים להסברת התפתחות Pes Cavus הוא חוסר איזון בין שריר הטיביאליס הקדמי לשריר הפרונאוס הארוך. חולשה של הטיביאליס הקדמי מאפשרת לפרונאוס הארוך לפעול ללא אנטגוניסט יעיל, מה שמוביל לכיפוף פלנטרי של השורה הראשונה, לדורסיפלקציה משנית של הטלוס ולהעמקת הקשת האורכית (14).

הערכה קלינית

הערכה קלינית של כף רגל עם קשת גבוהה חייבת לכלול שילוב של בדיקה סטטית ודינמית. מדדים כמו Foot Posture Index מספקים תיאור מבני, אך אינם מספקים לבדם. ניתוח הליכה, בדיקות חד־רגליות, הערכת טווחי תנועה במפרקי הקרסול וה-midfoot, ובחינת השרשרת הקינמטית כולה הם קריטיים להבנת המשמעות הקלינית של המבנה (15).

הנעלה וכף רגל קבוסית

הנעלה משפיעה על כף רגל עם קשת גבוהה דרך שינוי קשיחות מערכתית, זמני מגע ופיזור עומסים. נעליים קשיחות מדי עלולות להחמיר עומסי יתר, בעוד נעליים רכות מאוד עשויות להגביר חוסר יציבות. מחקרים מדגישים את החשיבות בהתאמת נעל לפי דפוס תנועה ולא לפי מבנה סטטי בלבד (2).

מדרסים – ראיות קליניות

מדרסים אורתופדיים מהווים את כלי הטיפול המרכזי בכף רגל קבוסית סימפטומטית. מטרתם אינה “להוריד קשת”, אלא לפזר עומסים, לשפר בלימת זעזועים ולאזן מנח. מחקרים אקראיים מבוקרים הראו כי מדרסים בהתאמה אישית מביאים לשיפור של כ־70%–75% במדדי כאב, לעומת כ־30%–35% בלבד במדרסי מדף (16,17).

תרגול, פעילות גופנית וטיפול משלים

תרגול שיקומי ממוקד, הכולל שיפור שליטה שרירית, חיזוק שרירים רלוונטיים ושיפור מוביליות מפרקית, תורם להפחתת סימפטומים ולשיפור תפקוד. בנוסף, ירידה במשקל ופעילות גופנית מתונה מפחיתות עומסי יתר. טיפול בעיבויים עוריים באמצעות פדיקור רפואי חשוב למניעת שינויי הליכה משניים.

סיכום

כף רגל בעלת קשת גבוהה אינה בעיה מבנית גרידא, אלא ביטוי לחוסר אדפטיביות ביומכנית. הבנת המנגנונים הפתולוגיים, זיהוי חוסר האיזון השרירי והתאמת טיפול המבוסס על עומסים ולא על “תיקון צורה” – הם המפתח להתערבות קלינית יעילה.

ביבליוגרפיה (References)

  1. Cavanagh PR, Rodgers MM. Journal of Biomechanics, 1987.
  2. Nigg BM et al. Medicine & Science in Sports & Exercise, 2015.
  3. Burns J et al. Clinical Biomechanics, 2005.
  4. Ledoux WR, Hillstrom HJ. Gait & Posture, 2002.
  5. Williams DS et al. British Journal of Sports Medicine, 2001.
  6. Neal BS et al. Journal of Foot and Ankle Research, 2014.
  7. Abdalla O et al. Foot & Ankle International, 2014.
  8. Coleman SS. Clinical Orthopaedics and Related Research, 1983.
  9. Mann RA, Hsu JD. Instructional Course Lectures, AAOS.
  10. McPoil TG, Cornwall MW. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 1994.
  11. Hetsroni I et al. Foot & Ankle Clinics, 2013.
  12. Landorf KB et al. Journal of Foot and Ankle Research, 2006.
  13. Burns J, Crosbie J. Gait & Posture, 2007.
  14. Rathleff MS et al. British Journal of Sports Medicine, 2015