tmt capsulitis

סקירה קלינית: Capsulitis של מפרקי ה-Tarsometatarsal (TMT) – פתוגנזה, אבחון וניהול שמרני

תקציר (Abstract) 🌐

קפסוליטיס (Capsulitis) של מפרקי ה-Tarsometatarsal (TMT), המוכרים גם כקומפלקס ליספרנק, היא תסמונת כאב דלקתית הנובעת מעומס יתר מכני על הרקמות הרכות המקיפות את המפרק. בעוד שכאב במרכז כף הרגל מיוחס לעיתים קרובות לפלנטר פצאיטיס או לשינויים ארתריטיים, קפסוליטיס מייצגת שלב אקוטי או סאב-אקוטי של גירוי קפסולרי וסינוביאלי. הממצאים העיקריים מצביעים על כך שביו-מכניקה לקויה, ובפרט חוסר יציבות של הטור המדיאלי, היא הגורם האטיולוגי המרכזי. האבחנה מבוססת על פרובוקציה ידנית ממוקדת והדמיה לשלילת שברים או שחיקת סחוס. השורה התחתונה לטיפול מדגישה את חשיבות הקיבוע הדינמי: שימוש במדרסים ביו-מכניים להפחתת תנועתיות יתר במפרק, לצד ניהול עומסים ופיזיותרפיה לשיפור היציבות האינטרינזית.

הקדמה והיסטוריה (Introduction & History) 📜

מפרקי ה-TMT מהווים את קו ההפרדה בין מרכז כף הרגל (Midfoot) לקדמת כף הרגל (Forefoot). היסטורית, פתולוגיות באזור זה תוארו בעיקר בהקשר של טראומה אנרגטית גבוהה (שברי ליספרנק) או מחלות דגנרטיביות מתקדמות (OA). עם זאת, בעשורים האחרונים, עם התפתחות הרפואה הספורטיבית, זוהתה ה"קפסוליטיס" כישות קלינית נפרדת – מצב שבו המפרק נותר שלם מבחינה מבנית, אך הקפסולה המפרקית סובלת ממיקרו-טראומה חוזרת.

הספרות המקצועית החלה להתייחס לקפסוליטיס כסימן מקדים לאי-יציבות כרונית. תיאורים מוקדמים בספרות הפודיאטרית קישרו בין כאב בבסיס המסרקים לבין נעילת נעליים לא מתאימות, אך כיום אנו מבינים שהבעיה עמוקה הרבה יותר וקשורה למנגנוני חלוקת לחצים וקריסה של הקשת הרוחבית והאורכית.

אפידמיולוגיה ואטיולוגיה 🧬

קפסוליטיס של מפרקי ה-TMT אינה מפלה, אך היא שכיחה יותר באוכלוסיות החשופות לעומסי "דחיסה" ו"פרונציה" קיצוניים:

  • ספורטאים: רצים (במיוחד אלו הנוחתים על קדמת כף הרגל), רוקדי בלרינה ושחקני כדורסל.
  • אוכלוסייה כללית: נשים הנועלות נעלי עקב (המעבירות את כל משקל הגוף למפרקי ה-TMT), ואנשים עם BMI גבוה הסובלים מקריסה של הקשת המדיאלית.
  • גורמים ישירים:
    1. Hypermobility: גמישות יתר של הטור המדיאלי (מסרק 1) גורמת לעומס יתר על המפרקים הסמוכים (TMT 2-3).
    2. שינוי הנעלה: מעבר חד לנעליים מינימליסטיות ללא תמיכה מספקת במרכז הרגל.
    3. קיצור גיד אכילס (Equinus): מגדיל את הלחץ על מרכז כף הרגל בשלב ה-Mid-stance של ההליכה.

פתופיזיולוגיה ואנטומיה 🦴

מפרקי ה-TMT מורכבים מחמש עצמות המסרק המתחברות לשלוש עצמות ה-Cuneiform ולעצם ה-Cuboid.

האנטומיה של הכשל:

המפרק השני (TMT 2) הוא הסטטי והיציב ביותר, שכן בסיס המסרק "נעול" בתוך שקע גרמי. הקפסולה המפרקית באזור זה עשירה בקולגן וקצות עצבים. בקפסוליטיס, מתרחש תהליך של סינוביטיס – דלקת של הקרום הסינוביאלי המפריש נוזל למפרק.

  • תהליך ביולוגי: העומס המכני גורם לשחרור ציטוקינים דלקתיים בתוך חלל המפרק. אם העומס נמשך, הקפסולה עוברת התעבות (Fibrosis), מה שמוביל לנוקשות וכאב כרוני. בניגוד לארתריטיס, כאן הסחוס לרוב נותר שלם בשלבים הראשונים, אך הקפסולה המתוחה היא המקור העיקרי לכאב.

אבחון (Diagnosis) 🔍

בדיקה פיזיקלית (Physical Examination)

הקלינאי יבצע מספר מבחנים פרובוקטיביים:

  1. מישוש ישיר (Dorsal Palpation): רגישות ממוקדת מעל המרווח המפרקי של ה-TMT (לרוב השני או השלישי). לעיתים ניתן לזהות נפיחות מקומית קלה ("דפוסי").
  2. Piano Key Test: הנעה פסיבית של ראש המסרק מעלה ומטה בעוד שמרכז כף הרגל מקובע. כאב בבסיס המסרק נחשב לסימן חיובי לקפסוליטיס.
  3. מבחן עמידה על בהונות: כאב המופק בזמן דחיפה (Heel rise) מעיד על חוסר יכולת של המפרק לעמוד בעומסי דחיסה.

אבחנה מבדלת (Differential Diagnosis)

  • Stress Fracture: שבר מאמץ בבסיס המסרק (כאב עמוק יותר, לעיתים לילי).
  • Morton’s Neuroma: כאב קדמי יותר, בין ראשי המסרקים, המלווה בזרמים.
  • Midfoot Osteoarthritis: שינויים כרוניים שיראו בצילום רנטגן כהצרות מפרק ואוסטאופיטים.
  • גיד הטיביאליס הקדמי: דלקת בגיד הנאחז בקרבת המפרק הראשון.

הדמיה 🖥️

  • רנטגן (X-ray): בדרך כלל תקין בקפסוליטיס, אך חיוני לשלילת שברים או שחיקה.
  • אולטרסאונד (US): יכול להדגים נוזל תוך-מפרקי (Effusion) והיפרמיה (זרימת דם מוגברת) בבדיקת דופלר.
  • MRI: הכלי המדויק ביותר המראה בצקת סוב-כונדרלית ובצקת בקפסולה המפרקית.

אפשרויות טיפול (Management & Treatment) 👟

1. טיפול שמרני (קו ראשון)

זהו החלק הקריטי ביותר בניהול הפתולוגיה, שכן המטרה היא להוריד את הלחץ המכני מהקפסולה:

  • מדרסים ביו-מכניים (Total Contact Orthotics): המדרס חייב לספק תמיכה קשיחה לקשת האורכית והרוחבית. המטרה היא לבצע Splinting פנימי למפרק – ככל שהקשת נתמכת טוב יותר, כך התנועתיות המיותרת במפרקי ה-TMT פוחתת. שימוש ב-Metatarsal Bar או Pad יכול לעזור בשינוי חלוקת הלחצים.
  • פיזיותרפיה: חיזוק שרירי ה-Intrinsic של כף הרגל (כמו ה-Short foot exercise) כדי לייצב את המפרק בצורה דינמית. מתיחות לשרירי הסובך להורדת הלחץ הקדמי.
  • הנעלה: מעבר לנעליים בעלות סוליה קשיחה (Rocker bottom) המפחיתה את הצורך בכיפוף של מרכז כף הרגל בזמן הליכה.

2. טיפולים מתקדמים

  • הזרקות: הזרקת סטרואידים תחת US יכולה להרגיע את הדלקת האקוטית, אך יש להשתמש בה בזהירות כדי לא להחליש את הרצועות המייצבות.
  • גלי הלם (ESWT): יעילים מאוד במקרים כרוניים שבהם נוצרה התעבות של הקפסולה, לשיפור אספקת הדם ועידוד ריפוי.

3. אופציות כירורגיות

במקרים עמידים שבהם קיימת אי-יציבות מבנית קשה, ניתן לשקול Arthrodesis (איחוי מפרק). ניתוח זה מבטל את התנועה במפרק ובכך מעלים את מקור הכאב, אך הוא דורש שיקום ארוך.

פרוגנוזה (Prognosis) 🏁

הפרוגנוזה של קפסוליטיס TMT היא מצוינת תחת ניהול שמרני נכון. רוב המטופלים חווים הקלה משמעותית תוך 4-8 שבועות של שימוש עקבי במדרסים ושינוי הנעלה. כשל בטיפול נובע לרוב מאי-התאמה של המדרס או חזרה מוקדמת מדי לפעילות בעצימות גבוהה ללא תמיכה.

סיכום ומסקנות 💡

קפסוליטיס של מפרקי ה-TMT היא "תמרור אזהרה" ביו-מכני. היא מעידה על כך שמרכז כף הרגל אינו עומד בעומסים המוטלים עליו. לקלינאי המטפל: אל תסתפק בהפחתת דלקת. המפתח לריפוי ארוך טווח הוא ייצוב המפרק דרך מדרסים ביו-מכניים וחיזוק פונקציונלי. אבחנה מוקדמת תמנע התדרדרות לארתריטיס כרונית בלתי הפיכה.

מקורות (References) 📚

  1. Kirby KA. (2000). Biomechanics of the normal and abnormal foot. JAPMA.
  2. Rathleff MS, et al. (2015). Load management in midfoot injuries. Scand J Med Sci Sports.
  3. Lemont H, et al. (2003). Plantar fasciitis and midfoot capsulitis: Differential diagnosis. J Am Podiatr Med Assoc.
  4. Stecco C, et al. (2013). Anatomy of the foot joints and capsules. Journal of Anatomy.
  5. Glasoe WM, et al. (1999). Analysis of first ray hypermobility. Physical Therapy.