מדריך מדרסים ב"כללית": זכאות, מחירים והתהליך המלא (2024-2025)

מאת: שטיין נתי – פיזיותרפיסט מוסמך ומומחה להנעלה רפואית

אם אתם חברי קופת חולים כללית וזקוקים למדרסים, חשוב שתדעו כי הקופה מציעה השתתפות משמעותית בעלויות, אך גובה ההשתתפות והתהליך תלויים מאוד בסוג הביטוח שיש לכם ("רגיל", "זהב" או "פלטינום") ובסיבה הרפואית.

במאמר זה נעשה סדר בבירוקרטיה: מה מגיע לכם, כמה זה עולה, ואיך ממשים את הזכות.

מסלול 1: חולי סוכרת (זכאות דרך "סל הבריאות")

זוהי הקבוצה החשובה ביותר מבחינה רפואית. עבור חולי סוכרת, מדרס אינו מותרות אלא כלי למניעת קטיעות.

• מי זכאי? חולי סוכרת הסובלים מנוירופתיה (פגיעה עצבית/תחושתית) או עיוותים בכף הרגל, בהתאם להפניית רופא מומחה (אורתופד, רופא סוכרת או רופא שיקום).
• מה מקבלים? מדרסים מיוחדים לחולי סוכרת (לרוב רכים ועבים לפיזור לחצים).
• העלות: במסגרת סל הבריאות הממלכתי, מדרסים אלו ניתנים בחינם או בהשתתפות עצמית נמוכה מאוד במכונים שבהסדר.
• התהליך: יש לקבל הפניה מרופא מומחה ולהגיע למכון אורתופדי העובד בהסדר עם הקופה ("מכון הסדר").

מסלול 2: לקוחות "כללית מושלם" (זהב ופלטינום)

זהו המסלול הנפוץ ביותר, המיועד לציבור הרחב הסובל מבעיות אורתופדיות "רגילות" (פלטפוס, דורבן, כאבי ברכיים וכו').

מהי הזכאות?

לקוחות כללית מושלם (זהב ופלטינום) זכאים לרכישת מדרסים בהשתתפות עצמית מופחתת אחת לשנתיים קלנדריות (כלומר, אם רכשתם ב-2024, תוכלו לרכוש שוב ב-2026).

כמה זה עולה? (השתתפות עצמית)

המחיר תלוי בסוג המכון ובסוג המדרס, אך העקרון הוא מחיר קבוע מראש במכוני ההסדר:

1. מדרסים ביו-מכניים בהתאמה אישית (רב-שכבתיים):
   • העלות לחבר מושלם: כ-60 עד 100 ש"ח בלבד (המחיר עשוי להשתנות קלות בין ספקים, אך זהו סדר הגודל).
   • מדובר במחיר נמוך מאוד ביחס למחיר השוק הפרטי.
2. שימו לב ל"שדרוגים": זוהי נקודה קריטית. במכונים רבים יציעו לכם את המדרס הבסיסי של הקופה במחיר הנמוך (כ-70 ש"ח), אך ינסו לשכנע אתכם להוסיף כסף (בין 400 ל-2,000 ש"ח) עבור מדרס "משודרג", "קרבון", "דינמי" וכו'.
   • המלצת המומחה: לרוב זו היא מלכודת דבש, המדרס הבסיסי המסופק דרך המושלם אכן בסיסי ולא מבריק (בלשון המעטה) אך עשוי לתת פתרון סביר למקרים סטנדרטיים. במידה והמדרסים לא יהוו פתרון טוב לבעיה גשו למכון איכותי ומומלץ ובצעו שם מדרסים משודרגים.

מסלול 3: רשת "כללית אסתטיקה" / "כללית מדרסים"

לקופה יש רשת משלה המספקת אביזרים ומדרסים. לעיתים תופנו ישירות לסניפי הקופה ולא למכונים חיצוניים. היתרון הוא שהפיקוח הדוק יותר, והמחירים קבועים ללא ניסיונות שיווק אגרסיביים.

התהליך המלא: צעד אחר צעד

כדי לקבל את המדרסים במחיר המסובסד, עליכם לפעול לפי הסדר הבא:

1. ביקור רופא: קבעו תור לאורתופד של הכללית (במרפאה או בקהילה). עליכם לקבל הפניה כתובה למדרסים (קוד משרד הבריאות או הפניה למכון אורתופדי). בהפניה תופיע האבחנה (למשל: Flat Foot, Plantar Fasciitis).
2. איתור ספק (מכון הסדר): לא ניתן ללכת לכל חנות מדרסים ולקבל החזר! חובה לבחור מכון מרשימת "ספקי הסדר" של כללית מושלם.
   • ניתן למצוא את הרשימה באתר כללית מושלם, באפליקציה, או במוקד 2700*.
3. בדיקה והתאמה: מגיעים למכון הנבחר עם:
   • כרטיס מגנטי של הקופה.
   • ההפניה מהרופא.
   • תעודת זהות. במכון יבצעו מדידה (לרוב הטבעה בקופסת קצף או סריקה ממוחשבת).
4. תשלום: אתם משלמים במקום את ה"השתתפות העצמית" בלבד (אותם 60-100 ש"ח). המכון מתחשבן ישירות מול הקופה על שאר הסכום. אין צורך לשלוח קבלות לקופה לקבלת החזר (בניגוד לעבר).

טיפים חשובים (מניסיון בשטח)

• תקופת אכשרה: בדרך כלל נדרשת ותק של מספר חודשים (לרוב 6 חודשים) בביטוח ה"מושלם" כדי להיות זכאים להטבה. בדקו זאת מראש.
• האותיות הקטנות: ודאו שאתם מקבלים מדרס בהתאמה אישית (לפי מידה) ולא מדרס מדף מוכן ("רפידה גנרית"). הזכאות היא למדרס מותאם.
• ילדים: לילדים עד גיל 18 יש לעיתים זכאות למחירים נמוכים אף יותר או לכיסוי רחב יותר, בהתאם להתפתחות הילד.
• לא מרוצים? למכוני ההסדר יש מחויבות לספק שירות ותיקונים. אם המדרס לא נוח, חיזרו למכון לכיוונון.

זכאות מבוטחי "כללית מושלם"

רבים אינם מודעים לזכויות המגיעות להם דרך קופת החולים. אם אתם חברי "כללית מושלם" (זהב או פלטינום), אתם זכאים להשתתפות ברכישת מדרסים אחת לשנתיים קלנדריות (ינואר-דצמבר של השנה העוקבת).

לקופה יש מספר מסלולים, אך המסלול המשתלם והאיכותי ביותר למי שמחפש מדרס ברמה גבוהה הוא מסלול ההחזר הכספי.

כיצד זה עובד? במקום להיות מוגבלים למדרס ה"בסיסי" של הקופה, אתם יכולים לגשת למכון מדרסים פרטי (העומד בתנאי ההסדר) ולרכוש מדרסים בהתאמה אישית מלאה וברמת גימור גבוהה.

• גובה ההחזר: לאחר הרכישה והגשת הקבלה, הקופה מעניקה החזר של כ-450 עד 470 ש"ח (הסכום מתעדכן מעת לעת על ידי הקופה).
• היתרון הגדול: אופציה זו מאפשרת לכם לרכוש מדרס איכותי מאוד, המתאים לבעיות מורכבות או לפעילות ספורטיבית, ולקבל מהקופה סבסוד משמעותי שמוזיל את העלות הסופית בכ-50% ואף יותר (תלוי במחיר המדרס).

התהליך לקבלת ההחזר:

1. קבלת הפניה מאורתופד בקופה למדרסים.
2. רכישת מדרסים במכון פרטי וקבלת חשבונית מס/קבלה מקורית.
3. הגשת המסמכים (הפניה + חשבונית) באפליקציה או באתר "כללית מושלם" לקבלת ההחזר ישירות לחשבון הבנק.

סיכום: המלצת המומחה

מדרסים אינם מוצר מדף אלא כלי רפואי שדורש אבחון. הכלל שלי בקליניקה פשוט: אנו מטפלים באדם, לא בצילום הרנטגן. אם יש לכם פלטפוס קל שלא מפריע לכם ואתם רצים ללא כאב – אל תמהרו לתקן. אך אם אתם סובלים מכאב שיש לו קשר למנח הרגל, חשים עייפות קיצונית בעמידה, או נמצאים בקבוצת סיכון – מדרס מקצועי, במיוחד כשהוא מסובסד בחלקו על ידי הקופה, הוא ההשקעה הטובה ביותר בבריאות שלכם.

על הכותב: שטיין נתי פיזיותרפיסט מוסמך (B.PT אוניברסיטת ת"א, M.Sc אוניברסיטת בן גוריון). בעל ניסיון של כ-20 שנה באורתופדיה ושיקום. מומחה לאבחון והתאמת מדרסים והנעלה רפואית (בוגר מכללת שיאים), עוסק באוסטאופתיה ובוגר קורס מאמני כושר גופני (וינגייט). נתי נחשב לאחד מיצרני המדרסים המובילים בישראל, המשלב ידע אקדמי-מחקרי עדכני עם ניסיון קליני עשיר בשטח.

המרפאה: רחוב יהושע ר

לסיכום: קופת חולים כללית מציעה את אחד הסלים הנגישים ביותר למדרסים דרך ביטוח ה"מושלם". בעלות של פחות מ-100 ש"ח, ניתן לקבל מדרס בסיסי ומותאם אישית. עבור רוב האוכלוסייה, זהו פתרון מצוין להתחלה. למי שזקוק לפתרונות מורכבים יותר (ספורטאים מקצועיים, עיוותים קשים), ייתכן שיידרש לפנות למכון פרטי, אך מומלץ תמיד להתחיל בבדיקת הזכאות בקופה.