מטטרסלגיה בעקבות קשת גבוה

מהי מטטרסלגיה?

מטטרסלגיה היא מונח קליני המתאר כאב באזור קדמת כף הרגל — לרוב מתחת לראשי עצמות המסרק, באזור המכונה בציבור “כריות כף הרגל”. הכאב עשוי להיות נקודתי או מפושט, חד או שורף, ולהופיע בעיקר בזמן עמידה, הליכה, ריצה, עלייה במדרגות או הליכה יחפה על משטח קשה.

מטטרסלגיה אינה אבחנה אחת בלבד אלא “שם משפחה” למספר מצבים שבהם יש עומס יתר או גירוי ברקמות קדמת כף הרגל. בין האפשרויות: עומס מכני תחת ראשי המסרק, דלקת או גירוי במפרקי MTP, פגיעה בלוחית הפלנטרית, נוירומה על שם מורטון, ססמואידיטיס, שברי מאמץ, יבלות לחץ, או שילוב של כמה גורמים. Mayo Clinic מציינת כי האבחון דורש בדיקה בעמידה ובישיבה, בירור פעילות ונעליים, ולעיתים צילום כדי לשלול שבר מאמץ או בעיות אחרות.

כיצד קשת גבוהה משנה את חלוקת העומסים בכף הרגל?

בכף רגל תקינה, הקשת האורכית משתתפת בבלימת זעזועים, התאמה למשטח ופיזור עומסים בין העקב, מרכז כף הרגל וקדמת כף הרגל. בכף רגל עם קשת גבוהה, בעיקר כאשר היא נוקשה, שטח המגע עם הקרקע קטן יותר. המשמעות היא שעומס דומה של משקל גוף מתחלק על שטח קטן יותר — ולכן הלחץ המקומי עולה.

מחקר שבדק אנשים עם Pes Cavus מצא כי בהשוואה לכפות רגליים תקינות, בקשת גבוהה יש נטייה לעלייה במדדי לחץ וזמן־לחץ, ובמיוחד באזורים הנושאים עומס כמו העקב וקדמת כף הרגל. באותו מחקר, 60% מהנבדקים עם Pes Cavus דיווחו על כאב בכף הרגל לעומת 23% בקבוצת כף רגל תקינה, ונמצא קשר מובהק בין מדדי לחץ לבין כאב.

מבחינה קלינית, המשמעות היא שכף רגל קמורה עלולה “לדלג” על חלק מתפקידי הבלימה והפיזור של מרכז כף הרגל, ולהעביר עומס רב יותר קדימה. כאשר העומס מתרכז תחת ראשי המסרק, במיוחד תחת המסרקים המרכזיים או תחת המסרק הראשון והחמישי, הסיכון לכאב מקומי, יבלות לחץ, גירוי מפרקי ושברי מאמץ עולה.

למה דווקא קדמת כף הרגל כואבת?

בקשת גבוהה יש כמה מנגנונים שיכולים להעמיס על קדמת כף הרגל:

1. שטח מגע קטן יותר

כאשר מרכז כף הרגל כמעט אינו משתתף במגע עם הקרקע, העומס מתרכז בקצוות: העקב וקדמת כף הרגל. מחקר על הבדלי לחץ ושטח מגע בין כף רגל תקינה לבין כף רגל קמורה מצא כי בכף רגל קמורה יש ירידה בשטח המגע הכללי ושינוי בחלוקת העומסים.

2. נוקשות ובלימת זעזועים מופחתת

קשת גבוהה נוטה לעיתים להיות פחות גמישה. כאשר כף הרגל אינה “שוקעת” ומתאימה את עצמה לקרקע בזמן הדריכה, היכולת לפזר כוח נפגעת. Cleveland Clinic מתארת כי קשת גבוהה עלולה להוביל להליכה בסופינציה, כלומר נטייה להעמיס יותר על הצד החיצוני של כף הרגל, וכן לעומס באזור הכרית, העקב והאצבעות החיצוניות.

3. Forefoot equinus — קדמת כף רגל “נמוכה” יחסית לעקב

בחלק מכפות הרגליים הקמורות קיימת עמדה שבה קדמת כף הרגל, ובעיקר המסרק הראשון, נמצאת במנח פלנטר־פלקסורי — כלומר “דוחפת” כלפי מטה. מצב זה יכול להגביר עומס תחת ראשי המסרק. בסקירה על Cavus Foot מתואר כי דפורמציית קשת גבוהה קשורה לעיתים להינדפוט ורוס, פורפוט אדוקציה, פלנטר־פלקציה של הקדמת כף הרגל ולעיתים גם קיצור אכילס/שוק.

4. קיצור שרירי התאומים או גיד אכילס

כאשר שרירי התאומים או גיד אכילס קצרים, הקרסול מתקשה להגיע לדורסיפלקציה בזמן ההליכה. הגוף מפצה על כך בהעברת עומס מוקדמת וחזקה יותר לקדמת כף הרגל. בסקירה על Cavus Foot מצוין כי מטטרסלגיה עקב עומס קדמי קשורה לשילוב של קשת גבוהה וקיצור Heel Cord.

5. אצבעות פטיש או Claw Toes

בקשת גבוהה, בעיקר ממקור עצבי־שרירי, עשויים להתפתח עיוותי אצבעות. כאשר האצבעות עולות במפרקי MTP ומתכופפות במפרקים המרוחקים, כריות השומן מתחת לראשי המסרק עלולות לזוז קדימה, וראשי המסרק נותרים “חשופים” יותר ללחץ ישיר. בסקירה על Cavus Foot מתואר כי חולשת השרירים האינטרינזיים וחוסר איזון שרירי עלולים להוביל ל־Claw Toe ולהגברת עומס קדמי.

אילו סימנים יכולים לרמז שהקשת הגבוהה תורמת למטטרסלגיה?

בבדיקה קלינית, לא מסתפקים באמירה “יש קשת גבוהה”. צריך לבדוק האם הקשת הגבוהה באמת רלוונטית לכאב. סימנים אפשריים כוללים:

• כאב מתחת לראשי המסרק, בעיקר 2–4, או תחת המסרק הראשון/החמישי.
• יבלות לחץ מתחת לראשי המסרק.
• החמרה בעמידה ממושכת, הליכה מהירה, ריצה או הליכה יחפה על רצפה קשה.
• הקלה בנעל רכה, רחבה ובעלת ריפוד קדמי.
• תחושת “הליכה על עצם” או “אבן בנעל”.
• נטייה לסופינציה, שחיקת נעליים בצד החיצוני או נקעים חוזרים בקרסול.
• אצבעות פטיש, Claw Toes או ירידה בריפוד כריות כף הרגל.
• כאב תחת ראש המסרק הראשון עם חשד לססמואידיטיס, או כאב בצד החיצוני עם עומס על המסרק החמישי.

בספרות האורתופדית מתואר כי Cavus Foot יכול להיות קשור למטטרסלגיה, יבלות תחת ראשי המסרק הראשון והחמישי, נוירומה על שם מורטון, בעיות ססמואידים ושברי מאמץ בעצמות המסרק.

מה אומרים המחקרים?

מחקר 1: Pes Cavus, כאב ולחצים פלנטריים — Burns et al., 2005

במחקר של Burns וחב’ נבדקו 70 נבדקים: אנשים עם Pes Cavus אידיופתי, אנשים עם Pes Cavus ממקור נוירולוגי, וקבוצת ביקורת עם מבנה כף רגל תקין. החוקרים מדדו כאב ולחצים פלנטריים באמצעות מערכת EMED. נמצא כי אנשים עם Pes Cavus דיווחו על שיעור גבוה יותר של כאב בכף הרגל, וכי מדדי Pressure-Time Integral היו גבוהים יותר באזורים שונים של כף הרגל, כולל קדמת כף הרגל. בנוסף נמצא קשר בין מדדי הלחץ לבין כאב.

משמעות קלינית: קשת גבוהה אינה רק “מבנה אסתטי”; כאשר היא משנה את חלוקת הלחצים, היא יכולה להיות גורם משמעותי בכאב.

מחקר 2: מדרסים מותאמים לכף רגל קמורה וכואבת — Burns et al., 2006

במחקר אקראי, סמוי־יחיד ומבוקר פלצבו, השתתפו 154 אנשים עם כאב כרוני בכפות הרגליים וקשת גבוהה דו־צדדית. קבוצה אחת קיבלה מדרסים מותאמים אישית, והקבוצה השנייה קיבלה רפידות דמה פשוטות. לאחר 3 חודשים, קבוצת המדרסים המותאמים הראתה שיפור גדול יותר בכאב, בתפקוד ובמדדי לחץ פלנטריים בהשוואה לקבוצת הביקורת.

משמעות קלינית: כאשר קשת גבוהה מלווה בכאב, מדרס מותאם היטב יכול להיות טיפול יעיל — לא משום שהוא “מיישר את הקשת”, אלא משום שהוא משנה את חלוקת העומסים.

מחקר 3: Orthoses בכף רגל קמורה — סקירת Cochrane

סקירת Cochrane בנושא Pes Cavus מצאה כי מדרסים מותאמים אישית מועילים יותר ממדרסי דמה בטיפול בכאב הקשור לכף רגל קמורה.

משמעות קלינית: רמת הראיות לטיפול שמרני באמצעות מדרסים בכף רגל קמורה וכואבת טובה יותר מאשר בתחומים רבים אחרים באורתופדיית כף הרגל.

מחקר 4: ריפוד קדמי לעומת כרית מטטרסלית — Hähni et al., 2016

מחקר שבדק רצים השווה בין מדרסים עם ריפוד קדמי לבין מדרסים עם כרית מטטרסלית. מטרת המחקר הייתה לבדוק איזו גישה מפחיתה טוב יותר את לחץ השיא בקדמת כף הרגל בזמן ריצה. הממצא המרכזי היה כי ריפוד קדמי הפחית את לחץ השיא בקדמת כף הרגל בצורה טובה יותר מכרית מטטרסלית בתנאי המחקר.

משמעות קלינית: במטטרסלגיה הקשורה לעומס קדמי, לא תמיד “בליטה” של כרית מטטרסלית היא הפתרון היחיד. לעיתים ריפוד, פיזור עומס והגדלת שטח מגע חשובים לא פחות.

מחקר 5: מיקום כרית מטטרסלית וריפוד Plastazote — Yi et al., 2022

מחקר משנת 2022 בדק השפעת רפידות שונות ומיקום כרית מטטרסלית על לחץ בקדמת כף הרגל. נמצא כי גם ריפוד מסוג Soft Plastazote וגם כריות מטטרסליות הפחיתו לחץ קדמי, אך הריפוד השטוח היה היעיל ביותר בתנאי המחקר, והחוקרים ציינו כי מיקום לא נכון של כרית מטטרסלית עלול לגרום אי־נוחות.

משמעות קלינית: התאמת מדרס למטטרסלגיה צריכה להיות מדויקת. כרית מטטרסלית שאינה ממוקמת נכון עלולה להחמיר אי־נוחות במקום להפחית כאב.

מחקר 6: מדרסים מותאמים למטטרסלגיה מכנית מרכזית — סקירה ומטה־אנליזה, 2024

סקירה שיטתית ומטה־אנליזה משנת 2024 מצאה כי טיפול אורתוטי מותאם אישית יעיל בשיפור הלחץ הפלנטרי תחת ראשי המסרק המרכזיים במטטרסלגיה מכנית מרכזית.

משמעות קלינית: כאשר הכאב ממוקד תחת ראשי המסרק המרכזיים, המטרה אינה רק “תמיכה בקשת”, אלא הורדת עומס מקומית ומדידה באזור הכואב.

איך מאבחנים האם קשת גבוהה היא הגורם לכאב?

האבחון צריך לשלב כמה שכבות:

1. תשאול

יש לברר מתי הכאב התחיל, באיזו פעילות הוא מופיע, האם הוא מחמיר בהליכה יחפה, האם יש קשר לנעליים חדשות, ריצה, עלייה במשקל, עמידה ממושכת או פעילות ספורטיבית. חשוב לברר גם תחושת שריפה, נימול או זרמים, שיכולים לרמז על מעורבות עצבית כגון Morton's Neuroma.

2. בדיקה בעמידה ובהליכה

בודקים את גובה הקשת, מנח העקב, סימני סופינציה, שחיקת נעליים, אזורי יבלות, מנח האצבעות, טווח דורסיפלקציה בקרסול, וגמישות הקשת. בבדיקת Cavus Foot מקובל להעריך גם את גמישות ההינדפוט, למשל באמצעות Coleman Block Test, כדי להבין האם הוורוס בעקב גמיש או קשיח.

3. מישוש ממוקד

כאב נקודתי מתחת לראש מסרק מסוים יכול לכוון לעומס מכני מקומי. כאב בין ראשי המסרק, בעיקר עם נימול או הקרנה לאצבעות, יכול להחשיד לנוירומה. כאב חד בעצם, בעיקר לאחר עלייה בעומס, מחייב לשקול שבר מאמץ.

4. בדיקת לחצים

מיפוי לחצים בעמידה ובהליכה יכול להדגים האם אכן יש עומס יתר תחת ראשי המסרק, האם העומס ממוקם מדיאלית, לטרלית או מרכזית, והאם מדרס ניסיוני או שינוי נעל מפחיתים את הלחץ. זהו כלי חשוב במיוחד כאשר רוצים להתאים מדרס לפי תפקוד ולא רק לפי צורת כף הרגל.

5. הדמיה לפי הצורך

צילום רנטגן בעמידה יכול לעזור בזיהוי מבנה גרמי, שברי מאמץ, אורך יחסי של עצמות המסרק, מנח קשת ועיוותי אצבעות. אולטרסאונד או MRI יכולים להיות רלוונטיים כאשר יש חשד לנוירומה, קרע בלוחית הפלנטרית, דלקת מפרקית או שבר מאמץ שלא נראה בצילום רגיל.

פתרונות וטיפול

הטיפול במטטרסלגיה הקשורה לקשת גבוהה צריך להיות מדורג, מדויק ומבוסס על מנגנון הכאב. המטרה אינה “להוריד את הקשת” בכוח, אלא להפחית עומס יתר, להגדיל שטח מגע, לשפר בלימת זעזועים ולהתאים את כף הרגל לנעל ולפעילות.

1. התאמת נעליים

נעל מתאימה היא לעיתים הצעד הטיפולי החשוב ביותר. בקשת גבוהה עם מטטרסלגיה רצוי לשקול:

• סוליה עם ריפוד קדמי איכותי.
• רוחב קדמי מספק כדי לא לדחוס את ראשי המסרק והאצבעות.
• הימנעות מנעלי עקב או נעליים צרות המעמיסות על קדמת כף הרגל.
• הימנעות מנעליים מינימליסטיות או דקות מדי כאשר יש כאב תחת ראשי המסרק.
• לעיתים סוליה קשיחה יחסית או Rocker Sole יכולה להפחית את הצורך בכיפוף כואב באזור מפרקי MTP.
• התאמה בין הנעל למדרס: מדרס טוב בתוך נעל לא מתאימה עלול לא לעבוד.

2. מדרסים מותאמים אישית

בכף רגל קמורה עם מטטרסלגיה, מדרס איכותי אינו נמדד רק לפי “גובה הקשת” שלו. מדרס מתאים צריך לבצע כמה פעולות:

הגדלת שטח המגע

ככל שיותר שטח של כף הרגל משתתף בנשיאת עומס, הלחץ המקומי תחת ראשי המסרק עשוי לרדת. לכן במקרים רבים יש חשיבות למדרס Total Contact — כזה שתומך בקשת בצורה מותאמת, אך לא אגרסיבית.

ריפוד קדמי

שכבת ריפוד באזור קדמת כף הרגל יכולה להפחית עומס נקודתי. במחקרים על הפחתת לחץ קדמי נמצא כי ריפוד קדמי יכול להיות יעיל מאוד, ולעיתים אף יעיל יותר מכרית מטטרסלית בנסיבות מסוימות.

כרית מטטרסלית או Metatarsal Dome

כרית מטטרסלית יכולה להעביר חלק מהעומס אחורה, מאזור ראשי המסרק אל אזור הצוואר/הגופים של עצמות המסרק. אך המיקום קריטי: כרית גבוהה מדי, קדמית מדי או קשיחה מדי עלולה ליצור אי־נוחות. מחקרי לחץ מראים כי כריות מטטרסליות יכולות להפחית לחץ קדמי, אך גם שמיקום וצורה משפיעים על התוצאה.

התאמות לקשת גבוהה וסופינציה

כאשר קיימת נטייה לסופינציה או Cavovarus, יש צורך לחשוב על יציבות לטרלית, בלימת זעזועים ופיזור עומס. במקרים מסוימים יש צורך בהרחבת בסיס התמיכה, התאמה לאזור המסרק הראשון, או שינויי זווית עדינים — אך אלה צריכים להיקבע לאחר בדיקה, ולא לפי כלל קבוע לכל בעלי הקשת הגבוהה.

בדיקת תוצאה ולא רק ייצור מדרס

הדרך המדויקת ביותר היא לבדוק האם המדרס אכן מפחית עומס באזור הכואב בזמן הליכה. כאשר יש מערכת למדידת לחצים, ניתן להשוות בין מצב יחף, נעל בלבד, מדרס ניסיוני ומדרס סופי.

3. הפחתת עומס זמנית

בשלב הכאב החריף, יש להפחית זמנית פעילויות שמגבירות עומס על קדמת כף הרגל:

• הפחתת ריצה, קפיצות ועליות.
• מעבר זמני לשחייה, אופניים או פעילות עם עומס נמוך יותר.
• הימנעות מהליכה יחפה על משטח קשה.
• חלוקת עומס לאורך היום במקום עמידה ממושכת רצופה.

הפחתת עומס אינה “טיפול פסיבי” אלא חלק מהחלמה: רקמה מגורה תחת ראשי המסרק צריכה זמן לרדת ברגישות לפני החזרה לעומס מלא.

4. תרגול ומתיחות

כאשר קיים קיצור של שרירי התאומים או מגבלה בדורסיפלקציה, תרגול מתיחות לשוק עשוי להפחית את העומס הקדמי. בנוסף ניתן לשלב:

• חיזוק שרירי כף הרגל הפנימיים.
• תרגול שליטה בפרונציה־סופינציה.
• תרגול שיווי משקל, בעיקר כאשר יש נקעים חוזרים.
• חיזוק שרירי הקרסול הלטרליים, במיוחד הפרונאליים, כאשר יש נטייה לסופינציה.

חשוב להדגיש: תרגול אינו “משנה את צורת הקשת” באופן מהיר, אך הוא יכול לשפר שליטה, סבילות עומס ותפקוד.

5. טיפול בגורמים נלווים

במטטרסלגיה הקשורה לקשת גבוהה יש לבדוק ולטפל גם בגורמים הבאים:

• יבלות לחץ תחת ראשי המסרק.
• אצבעות פטיש או Claw Toes.
• ירידה בריפוד הטבעי של כריות כף הרגל.
• עודף משקל או עלייה חדה בעומס פעילות.
• נעליים צרות או שחוקות.
• חשד לנוירומה על שם מורטון.
• חשד לשבר מאמץ.
• מחלות רקע כגון סוכרת, נוירופתיה או מחלות עצב־שריר.

במקרים של קשת גבוהה מתקדמת, דו־צדדית, עם חולשה, אצבעות טופר או היסטוריה משפחתית, יש לשקול בירור נוירולוגי. Cleveland Clinic מציינת כי קשת גבוהה יכולה להיות מולדת, אך גם קשורה למצבים נוירו־מוסקולריים כגון Charcot-Marie-Tooth, muscular dystrophy, spina bifida, נוירופתיה סוכרתית, ולעיתים מצבים נוירולוגיים אחרים.

מתי חייבים להיבדק?

יש לפנות לבדיקה מקצועית כאשר:

• הכאב נמשך יותר ממספר שבועות.
• הכאב מחמיר למרות שינוי נעליים והפחתת עומס.
• יש כאב חד ונקודתי בעצם, במיוחד לאחר עלייה בעומס — חשד לשבר מאמץ.
• יש נימול, שריפה או הקרנה לאצבעות.
• יש נפיחות, אודם או כאב לילי.
• יש סוכרת, נוירופתיה או ירידה בתחושה בכף הרגל.
• יש קשת גבוהה שמחמירה עם השנים, חולשה או עיוותי אצבעות מתקדמים.
• הכאב גורם לשינוי הליכה או צליעה.

סיכום

קשת גבוהה יכולה להיות גורם סיכון משמעותי למטטרסלגיה משום שהיא משנה את חלוקת העומסים בכף הרגל. כאשר שטח המגע קטן, כף הרגל נוקשה יותר, ויש עומס מוגבר תחת ראשי המסרק — קדמת כף הרגל עלולה להפוך לאזור רגיש וכואב.

הטיפול היעיל אינו מבוסס על פתרון אחד, אלא על הבנת המנגנון: האם הכאב נובע מעומס תחת המסרקים המרכזיים, עומס על המסרק הראשון, עומס לטרלי, קיצור שוק, אצבעות טופר, ירידה בריפוד, נעל לא מתאימה או שילוב של כמה גורמים. לכן טיפול איכותי כולל בדיקה קלינית, ניתוח הליכה ולחצים לפי הצורך, התאמת נעליים, מדרסים מותאמים, ריפוד קדמי, כרית מטטרסלית במיקום מדויק, תרגול מתאים והפחתת עומס זמנית.

המסר המרכזי הוא פשוט: קשת גבוהה אינה בעיה בפני עצמה — היא הופכת לבעיה כאשר היא גורמת לריכוז עומסים, כאב ופגיעה בתפקוד.

מקורות מחקריים

1. Burns J, Crosbie J, Hunt A, Ouvrier R. The effect of pes cavus on foot pain and plantar pressure. Clinical Biomechanics. 2005.
2. Burns J, Crosbie J, Ouvrier R, Hunt A. Effective orthotic therapy for the painful cavus foot: a randomized controlled trial. Journal of the American Podiatric Medical Association. 2006.
3. Burns J, Landorf KB, Ryan MM, Crosbie J, Ouvrier RA. Interventions for the prevention and treatment of pes cavus. Cochrane Database of Systematic Reviews.
4. Fernández-Seguín LM et al. Comparison of plantar pressures and contact area between normal and cavus foot. Gait & Posture. 2014.
5. Buldt AK et al. Foot posture is associated with plantar pressure during gait. Gait & Posture. 2018.
6. Hähni M, Hirschmüller A, Baur H. The effect of foot orthoses with forefoot cushioning or metatarsal pad on forefoot peak plantar pressure in running. Journal of Foot and Ankle Research. 2016.
7. Yi TI et al. Comparison of the Forefoot Pressure-Relieving Effects of Foot Orthoses. Yonsei Medical Journal. 2022.
8. Landorf KB et al. Effects of metatarsal domes on plantar pressures in older people with a history of forefoot pain. 2020.
9. Ruiz-Ramos M et al. Effectiveness of bespoke or customised orthotic treatment in mechanical metatarsalgia: systematic review and meta-analysis. 2024.
10. Kim BS. Reconstruction of Cavus Foot: A Review. The Open Orthopaedics Journal. 2017.