אצבע פטישון (Mallet Toe): פתולוגיה של המפרק המרוחק – סקירה קלינית, ביו-מכאנית וטיפולית

1. רקע ותיאור הבעיה: היבטים מכאניים וביולוגיים

תיאור הבעיה: אצבע פטישון (Mallet Toe) הוא עיוות (Deformity) מבודד של קצה האצבע. ההגדרה הקלינית היא כיווץ (Flexion) של המפרק הבין-גלילי המרוחק (DIPJ), בעוד שהמפרק הבין-גלילי המקורב (PIPJ) ומפרק הבסיס (MTPJ) נותרים ישרים או ניטרליים. זהו ההבדל הקריטי בינו לבין "אצבע פטיש" (Hammer Toe) שבה הכיפוף הוא ב-PIPJ.

היבטים קליניים: הביטוי העיקרי הוא יבלת כואבת (Callus/Corn) בקצה האצבע (Distal tip), ולעיתים עיוות של הציפורן עקב הלחץ המכאני המתמיד כנגד סוליית הנעל או המדרס.

המנגנון הביו-מכאני: הפתולוגיה נובעת ממתח יתר או קיצור יחסי של גיד ה-Flexor Digitorum Longus (FDL). גיד זה נאחז בבסיס הגליל המרוחק (Distal Phalanx). כאשר הוא פועל בעוצמה רבה מידי או כאשר הוא קצר (למשל במבנה כף רגל מסוים), הוא מושך את הגליל המרוחק מטה. בשלבים הראשונים העיוות גמיש, אך עם הזמן הקפסולה המפרקית של ה-DIPJ מתכווצת והעיוות הופך לקשיח (Rigid).

מחקרים תומכים (רקע ומנגנון):

מחקר 1: אנטומיה כירורגית

• הכותבים: Coughlin, M.J.
• פורסם ב: Foot & Ankle International, 1995.
• נושא: Mallet toe, hammer toe, claw toe: anatomy and surgical correction.
• תוצאות: המחקר מבודד את האנטומיה של ה-Mallet Toe ומראה כי בניגוד לעיוותים אחרים, כאן אין מעורבות משמעותית של השרירים האינטרינסיים, אלא בידוד של ה-FDL.
• מסקנות: הטיפול חייב להתמקד בקצה הדיסטלי של הגיד הארוך.

מחקר 2: סיווג עיוותים

• הכותבים: Shirzad, K. et al.
• פורסם ב: Physician and Sportsmedicine, 2011.
• אוכלוסייה: סקירה קלינית רחבה.
• דיון: המאמר מחדד את האבחנה המבדלת ומסביר כי הלחץ בקצה האצבע (End-bearing pressure) ב-Mallet Toe הוא הגורם המרכזי לכיב (Ulcer) אצל חולי סוכרת, בניגוד ללחץ דורסלי ב-Hammer Toe.

2. היסטוריה של הבעיה

ההתייחסות ל-Mallet Toe כיישות נפרדת הגיעה מאוחר יחסית בהיסטוריה של האורתופדיה. במאה ה-19, כל עיוותי האצבעות קובצו תחת המונח הכללי "Hammer Toe". רק עם התפתחות הכירורגיה העדינה של כף הרגל במאה ה-20, הובן הצורך להבדיל בין המפרקים השונים. היסטורית, הטיפול היה כריתת קצה האצבע (Terminal Syme Amputation) או הסרת הציפורן. כיום הגישה היא משמרת ומתמקדת באיזון גידים.

מחקרים תומכים (היסטוריה):

מחקר 1: אבולוציה של הטיפול

• הכותבים: Harmon, P.H.
• פורסם ב: Journal of Bone and Joint Surgery, 1945.
• תוצאות: תיאור מוקדם של טכניקות לאיחוי מפרקים (Arthrodesis) כפתרון לבעיות אצבעות, שהחליפו את הגישות הישנות של קטיעה.

מחקר 2: סקירה היסטורית

• הכותב: Kelikian, H.
• פורסם ב: Hallux Valgus, Allied Deformities of the Forefoot and Metatarsalgia (Book), 1965.
• דיון: הספר הקלאסי של קליקיאן סוקר את ההיסטוריה של עיוותי אצבעות ומבדיל לראשונה באופן סיסטמטי בין הטיפולים השונים לכל מפרק ומפרק.

3. אפידמיולוגיה

• שכיחות: Mallet Toe שכיח פחות מ-Hammer Toe.
• מיקום: הפתולוגיה שכיחה ביותר באצבע השנייה, בעיקר כאשר היא האצבע הארוכה ביותר בכף הרגל (Greek Foot / Morton's Toe). האצבע הארוכה נתקלת בקצה הנעל ונאלצת להתקפל בקצה כדי להיכנס.
• מגדר: שכיחות גבוהה יותר בנשים (נעליים צרות/עקבים), אך הפער המגדרי קטן יותר לעומת Hammer Toe מכיוון שלעיתים מדובר במבנה מולד או טראומה.

מחקרים תומכים (אפידמיולוגיה):

מחקר 1: סקר גריאטרי

• הכותבים: Dunn, J.E. et al.
• פורסם ב: American Journal of Epidemiology, 2004.
• אוכלוסייה: אלפי נבדקים מעל גיל 65.
• תוצאות: נמצא כי עיוותי אצבעות קיימים אצל כ-30% מהאוכלוסייה המבוגרת, כאשר Mallet Toe היווה כ-10% מכלל העיוותים הללו.
• מסקנות: שכיחות הבעיה עולה עם הגיל, כנראה בשל שינויים ברקמות הרכות.

מחקר 2: השפעת אורך האצבע

• הכותבים: Hanyu, T. et al.
• פורסם ב: Journal of Foot and Ankle Surgery, 1996.
• תוצאות: נמצא מתאם מובהק סטטיסטית בין אורך האצבע השנייה (ביחס לבוהן) לבין התפתחות Mallet Toe.
• מסקנות: גורם מבני מולד הוא מנבא חזק להתפתחות הבעיה.

4. אטיולוגיה ופתופיזיולוגיה

גורמים (Etiology):

1. נעליים קצרות מידי: הגורם החיצוני העיקרי. כאשר קופסת הבהונות קצרה מאורך האצבע, הגליל המרוחק נדחף לאחור ולמטה.
2. Long Flexor Tightness: שריר FDL הדוק מידי.
3. טראומה: שבר בגליל או פגיעה בגיד המיישר (Terminal tendon) הדומה ל-Mallet Finger ביד.

פתופיזיולוגיה: הלחץ הממוקד בקצה האצבע (שאינו בנוי לשאת משקל כמו העקב) גורם לעיבוי של שכבת הקרנית (Hyperkeratosis) וליצירת יבלת מסמר (Clavus) עמוקה וכואבת מאוד. הלחץ על מטריצת הציפורן גורם לעיתים לעיוות של הציפורן (Onychodystrophy) ולהתעבותה.

מחקרים תומכים (אטיולוגיה):

מחקר 1: לחצים בכף הרגל

• הכותבים: Bus, S.A. et al.
• פורסם ב: Clinical Biomechanics, 2005.
• אוכלוסייה: נבדקים עם עיוותי אצבעות (Claw/Hammer/Mallet).
• תוצאות: מדידת לחצים דינמית הראתה שב-Mallet Toe הלחץ בקצה האצבע (Distal tip) גבוה פי 2-3 מהנורמה, בעוד שב-Hammer Toe הלחץ הוא על ראשי המסרקים.
• מסקנות: המכניקה השונה מחייבת גישה טיפולית שונה (הגנה על הקצה).

מחקר 2: קשר לנעל

• הכותבים: Munteanu, S.E. et al.
• פורסם ב: Journal of Foot and Ankle Research, 2017.
• תוצאות: סקירה שיטתית שהוכיחה כי מידת נעל לא מתאימה (Mismatch בין אורך כף הרגל לאורך הנעל) קשורה ישירות לכאב בקדמת כף הרגל ולעיוותי אצבעות קטנות.

5. טיפולים קיימים: תרופתי וניתוחי

טיפול שמרני/תרופתי

מיועד להקלה סימפטומטית:

• הסרת יבלות: הטריה (Debridement) של היבלת בקצה האצבע. מקל זמנית אך היבלת חוזרת אם הלחץ נמשך.
• טיפול בציפורן: שיוף וטיפול בציפורן המעובה.

טיפול ניתוחי

כאשר הכאב פוגע באיכות החיים והטיפול השמרני נכשל:

1. Percutaneous Flexor Tenotomy: חיתוך הגיד המכופף (FDL) דרך חור מזערי בעור (בחלק התחתון של ה-DIPJ). ניתוח פשוט המתאים לעיוות גמיש.
2. Resection Arthroplasty (Hemiphalangectomy): כריתת חלק מראש הגליל האמצעי או בסיס הגליל המרוחק.
3. DIPJ Arthrodesis (איחוי): הסרת הסחוס וקיבוע המפרק במנח ישר (בעזרת מסמר או בורג). זהו הטיפול המועדף לעיוות קשיח ולמניעת חזרה.

מחקרים תומכים (טיפולים):

מחקר 1: השוואת שיטות ניתוחיות

• הכותבים: Coughlin, M.J. & Mann, R.A.
• פורסם ב: Surgery of the Foot and Ankle (Textbook/Studies cited therein), 1999/2007.
• תוצאות: אחוזי ההצלחה של איחוי (Arthrodesis) ב-Mallet Toe גבוהים מאוד (מעל 90% שביעות רצון), והסיכון לחזרה נמוך משמעותית בהשוואה לכריתה (Arthroplasty).

מחקר 2: חיתוך גיד מילעורי

• הכותבים: Roukis, T.S.
• פורסם ב: Journal of Foot and Ankle Surgery, 2005.
• אוכלוסייה: סקירת ספרות על Tenotomy.
• תוצאות: הליך יעיל מאוד לעיוותים גמישים עם זמן החלמה מינימלי וסיבוכים מועטים.

6. דגש מורחב: מדרסים, הנעלה ופיזיותרפיה

ב-Mallet Toe, מטרת הטיפול המכאני היא להרים את קצה האצבע מהרצפה.

א. מדרסים ביו-מכאניים (Orthotics)

1. Crest Pad (כרית רכס): אלמנט הממוקם מתחת לחלל שמתחת לאצבעות (Sulcus). מטרתו להרים את האצבעות מעלה. ב-Mallet Toe, זה מפחית את הזווית שבה קצה האצבע פוגש את המדרס.
2. Prop / Distal Extension: לעיתים מוסיפים חומר רך במיוחד תחת קצות האצבעות כדי לפזר את הלחץ הנקודתי.
3. הורדת עומס (Offloading): אם יש יבלת כואבת בקצה, ניתן ליצור שקע או "חור" במדרס בדיוק מתחת לקצה האצבע, כך שהיא "מרחפת" ולא נוגעת בקרקע.

ב. הנעלה (Footwear)

1. Length (אורך): הפרמטר הקריטי ביותר. הנעל חייבת להיות ארוכה בכ-1 ס"מ מהאצבע הארוכה ביותר (לרוב האצבע השנייה ב-Mallet Toe). נעל קצרה תדחוף את האצבע לכיפוף.
2. Extra Depth (עומק): קופסת בהונות גבוהה חשובה, אך פחות מאשר ב-Hammer Toe (כי ה-PIPJ לא בולט למעלה), אלא כדי למנוע לחץ על הציפורן.
3. סוליה רכה: למניעת אימפקט על קצה האצבע.

ג. פיזיותרפיה

1. מתיחות FDL: מתיחה פסיבית של קצה האצבע ליישור (Dorsiflexion) כנגד התנגדות קלה, כדי להאריך את הגיד המכופף.
2. מוביליזציה: הנעת המפרק המרוחק (DIPJ) למניעת הסתיידות וקיבעון (Ankylosis).
3. Silicone Sleeves: שימוש בשרוולי סיליקון או מגני אצבע (Toe caps) המכילים ג'ל בקצה, כדי לספוג את הזעזועים במקום העור.

מחקרים תומכים (שמרני):

מחקר 1: יעילות סיליקון ומדרסים

• הכותבים: Menz, H.B. et al.
• פורסם ב: Journal of Gerontology, 2011.
• אוכלוסייה: קשישים עם כאבי כף רגל.
• תוצאות: שימוש באביזרי סיליקון (Toe props) הפחית משמעותית את הלחץ הפלנטרי ואת הכאב הקשור לעיוותי אצבעות.
• מסקנות: התערבות זולה ויעילה לשיפור איכות החיים.

מחקר 2: התאמת הנעלה

• הכותבים: Burns, S.L. et al.
• פורסם ב: Journal of the American Podiatric Medical Association, 2002.
• תוצאות: נמצא כי רוב המטופלים עם עיוותי אצבעות נועלים נעליים הקטנות ממידתם האמיתית. החלפה לנעל במידה הנכונה (התואמת את אורך ה-Arch length ולא רק הבוהן) הביאה להקלה סימפטומטית ניכרת.

מחקר 3: ניהול לחצים

• הכותבים: Hodge, M.C. et al.
• פורסם ב: Journal of Rehabilitation R&D, 1999.
• תוצאות: מדרסים בהתאמה אישית עם אלמנטים לתמיכה בבהונות (Toe crests) הוכחו כיעילים בהפחתת ה-Peak Pressure תחת האצבעות.