ססמואידיטיס: דלקת בעצמות הססמואיד – סקירה קלינית, ביומכנית וטיפולית

1. רקע ותיאור הבעיה: היבטים מכאניים וביולוגיים(The Sesamoid Complex)

הגדרה קלינית מורחבת: ססמואידיטיס (Sesamoiditis) אינה אבחנה נקודתית פשוטה, אלא מונח המתאר ספקטרום רחב של תהליכים דלקתיים ופתולוגיים המערבים את "המנגנון הססמואידי" (Sesamoid Apparatus) בחלק הפלנטרי (התחתון) של מפרק הבוהן הראשונה (MTPJ1). פתולוגיה זו מאופיינת בכאב ממוקד תחת ראש המסרק הראשון, המוחמר בעת נשיאת משקל ובעיקר בשלב הדחיפה (Push-off) בהליכה.

1. האנטומיה של העצמות הססמואידיות: בכף הרגל האנושית התקינה, קיימות זוג עצמות ססמואידיות קבועות הממוקמות בתוך הגידים, בדומה לפיקת הברך (Patella), אך בקנה מידה קטן יותר:

• הססמואיד הטיביאלי (Medial/Tibial Sesamoid): העצם הפנימית. לרוב היא הגדולה והארוכה מבין השתיים, ולכן היא זו שנושאת את רוב עומס המשקל הישיר. בשל כך, היא גם הפגיעה ביותר לפתולוגיות כמו נמק (AVN) ושברי מאמץ.
• הססמואיד הפיבולרי (Lateral/Fibular Sesamoid): העצם החיצונית, לרוב קטנה ועגולה יותר.

2. המיקום והמבנה המפרקי: עצמות אלו אינן "סתם צפות". הן משובצות בתוך הגיד של השריר מכופף הבוהן הקצר (Flexor Hallucis Brevis – FHB). גיד זה מתפצל לשני ראשים (מדיאלי ולטרלי) לפני אחיזתו בבסיס הגליל המקורב, ועצם ססמואידית אחת משובצת בכל ראש. העצמות נחות בתוך שקעים ייעודיים מצופים סחוס בחלק התחתון של ראש המסרק הראשון (Metatarsal Head Facets). בין שני השקעים הללו מפריד רכס גרמי הנקרא Crista, המייצב את העצמות ומונע מהן לזוז לצדדים.

3. ה"מכלול" (The Apparatus) – הרבה מעבר לעצם: המבנה הססמואידי מוחזק יחד על ידי רשת סבוכה של רצועות ורקמות רכות, היוצרות יחידה תפקודית אחת:

• הגיד המקשר (Intersesamoid Ligament): רצועה חזקה המחברת בין שתי עצמות הססמואיד.
• הלוחית הפלנטרית (Plantar Plate): עיבוי של הקפסולה המפרקית המספק יציבות תחתונה.
• הגנה על הגיד הארוך: הרווח שנוצר בין שתי העצמות הססמואידיות משמש כ"תעלה" בטוחה שדרכה עובר הגיד של כופף הבוהן הארוך (Flexor Hallucis Longus – FHL). הססמואידים מגנים על גיד זה מפני חיכוך ולחץ ישיר מול הקרקע.

4. התפקיד הביו-מכאני (The Function): לעצמות הססמואיד תפקיד קריטי ביעילות ההליכה:

• מנגנון הגלגלת (Pulley Mechanism): הן מרחיקות את גיד ה-FHB ממרכז המפרק. בכך הן מגדילות את זרוע המנוף (Moment Arm) של השריר, ומאפשרות לו לייצר כוח כיפוף חזק יותר בפחות מאמץ (עד 50% תוספת כוח).
• בלימת זעזועים (Shock Absorption): הן סופגות את רוב העומס האנכי הנופל על ראש המסרק הראשון (שהוא האזור הנושא את העומס הרב ביותר בכף הרגל בזמן ריצה).
• הגבהה: הן מרימות את ראש המסרק הראשון ומאפשרות פיזור עומסים תקין.

לסיכום הבעיה: ססמואידיטיס מתרחשת כאשר האיזון העדין במערכת זו מופר – לרוב עקב עומסי דחיסה (מהקרקע) ומתיחה (מהגיד) חוזרים ונשנים, הגורמים לגירוי דלקתי של הרקמה הסובבת, או לפגיעה בעצם עצמה ובאספקת הדם שלה.

מחקרים תומכים (רקע ומכניקה):

מחקר 1: התפקיד הביומכני

• הכותבים: Aper, R.L. et al.
• פורסם ב: Journal of Orthopaedic Research, 1996.
• המחקר: מודל ביומכני לבדיקת תפקיד הססמואידים במפרק ה-MTP.
• תוצאות: הוכח כי הסרת הססמואידים (Sesamoidectomy) מפחיתה דרמטית את המומנט (כוח הכיפוף) שמייצר גיד ה-FHB ב-30% עד 50%.
• מסקנות: הססמואידים קריטיים ליעילות המכנית של הבוהן הגדולה, והסרתם צריכה להיות מוצא אחרון בלבד כדי לא לפגוע בכוח הדחיפה בהליכה.

מחקר 2: אנטומיה ווריאציות

• הכותבים: Nwawka, O.K. et al.
• פורסם ב: American Journal of Roentgenology (AJR), 2013.
• אוכלוסייה: סקירת הדמיות של ססמואידים כואבים.
• תוצאות: המאמר מדגיש את הקושי באבחנה בין ססמואידיטיס לבין Bipartite Sesamoid (עצם מחולקת מלידה).
• דיון: הבנת המבנה האנטומי והאספקה הדמית הלקויה של הססמואידים מסבירה מדוע הם מועדים לריפוי איטי ולנמק.

2. היסטוריה של הבעיה

השם "ססמואיד" נגזר מהמילה היוונית Sesamon (זרע שומשום), בשל הדמיון בצורה ובגודל לזרעים אלו (על פי גלנוס, המאה ה-2 לספירה). בספרות הרפואית המודרנית, הבעיה זוהתה לראשונה בתחילת המאה ה-20 אצל רקדנים ורצים. בעבר, הטיפול היה אגרסיבי וכלל הסרה כירורגית מהירה של העצם הכואבת. עם השנים, וההבנה של הסיבוכים המכאניים (כמו Hallux Valgus או Hallux Varus) הנוצרים לאחר כריתה, הגישה השתנתה לטיפול משמר ככל האפשר.

מחקרים תומכים (היסטוריה):

מחקר 1: סקירה היסטורית של הטיפול

• הכותב: Inge, G.A. & Ferguson, A.B.
• פורסם ב: Archives of Surgery, 1933.
• אוכלוסייה: סקירה של 212 מקרים של ניתוחי ססמואידים.
• תוצאות: דיווחו על אחוזי הצלחה משתנים והזהירו מפני כריתה מלאה של שתי העצמות, שגורמת לעיוות קשה (Cock-up toe).
• מסקנות: הניחו את היסודות לגישה הזהירה המקובלת היום.

3. אפידמיולוגיה

• אוכלוסייה בסיכון: ססמואידיטיס נפוצה בעיקר בקרב צעירים ופעילים (גילאי 15-30).
• מקצועות: שכיחות גבוהה במיוחד בקרב רקדני בלט (בגלל עמידה על קצות האצבעות/Demi-pointe), אצנים למרחקים קצרים (ספרינטרים), ושחקני כדורסל.
• עצם מעורבת: העצם הטיביאלית (הפנימית) נפגעת בשכיחות גבוהה יותר מהפיבולרית, כיוון שהיא נושאת עומס משקל רב יותר בזמן הליכה רגילה.
• מבנה כף הרגל: שכיח יותר בקרב בעלי כף רגל עם קשת גבוהה (Pes Cavus), שם העומס על ראשי המסרקים גדול יותר.

מחקרים תומכים (אפידמיולוגיה):

מחקר 1: פציעות ברקדנים

• הכותבים: Kadel, N.J. et al.
• פורסם ב: Foot and Ankle Clinics, 2006.
• אוכלוסייה: רקדני בלט מקצועיים.
• תוצאות: פציעות ססמואידים היוו כ-18% מכלל הפציעות בכף הרגל ברקדנים שנבדקו.
• דיון: העומס המכאני הייחודי בריקוד (Dorsiflexion קיצוני) הוא הגורם האפידמיולוגי המרכזי.

מחקר 2: שכיחות שברי מאמץ

• הכותבים: Hulkko, A. et al.
• פורסם ב: British Journal of Sports Medicine, 1987.
• אוכלוסייה: ספורטאי עילית פינים.
• תוצאות: שברי מאמץ בססמואידים היו נדירים יחסית לשאר הגוף, אך היוו גורם משמעותי לכאב כרוני בקדמת כף הרגל באצנים.

4. אטיולוגיה ופתופיזיולוגיה

הגורם העיקרי הוא עומס מכאני חוזר (Repetitive Trauma).

1. מנגנון הפגיעה: עומס דחיסה (Compression) משילוב של משקל הגוף והקרקע, יחד עם כוחות מתיחה (Tension) מגיד ה-FHB בזמן ניתוק הבוהן מהקרקע.
2. נמק אווסקולרי (Osteonecrosis): אספקת הדם לססמואידים היא עדינה ולעיתים מגיעה מכיוון אחד בלבד. טראומה או לחץ מתמשך עלולים לפגוע בכלי הדם, להוביל למוות של העצם ולכאב כרוני.
3. גירוי עצבי: לעיתים הכאב נובע מגירוי של העצב הפלנטרי העובר בסמוך (Neuritis), ולא מהעצם עצמה.

מחקרים תומכים (אטיולוגיה):

מחקר 1: נמק של הססמואיד

• הכותבים: Saxena, A. & Krisdakumtorn, T.
• פורסם ב: Journal of Foot and Ankle Surgery, 2003.
• אוכלוסייה: 26 ספורטאים עם פתולוגיה בססמואידים.
• תוצאות: החוקרים הציעו מערכת סיווג המבוססת על MRI ו-CT, המבדילה בין דלקת קלה (Bone edema) לבין שבר ונמק.
• מסקנות: זיהוי מוקדם של פגיעה באספקת הדם קריטי למניעת קריסה של העצם.

מחקר 2: תפקיד הקשת הגבוהה

• הכותבים: Shimozono, Y. et al.
• פורסם ב: Foot & Ankle International, 2018.
• תוצאות: נמצא קשר מובהק בין מנח Cavus (קשת גבוהה) וזווית נחיתה תלולה של המסרק הראשון (Plantarflexed 1st ray) לבין עומס יתר על הססמואידים.

בעיות באספקט דם לעצם הססמואידית \ Avascular necrosis of the sesamoid ?

sesamoid avn או נקרוזיס של עצם הססמואיד אופיינית לנשים בגילאים 19-28 בדרך כלל בעצם הססמואיד הפנימית (  tibial sesamoid ), כינוי אחר לתופעה הוא  Morbus Renander ומופיע לרוב באופן הדרגתי ככאבים תחת כרית כף הרגל הראשונה,  עשויה להופיע בעקבות פעילות גופנית מוגברת על הרגל, נעלים רעועות  או בקרב אנשים עם קשת גבוה.

בדרך התסמינים הקליניים דומים לדלקת של העצם הססמואידית ואבחון של הבעיה יעשה על ידי mri.

5. טיפולים קיימים: תרופתי וניתוחי

הטיפול הראשוני הוא תמיד שמרני.

טיפול תרופתי:

• NSAIDs: נוגדי דלקת להפחתת הסימפטומים החריפים.
• זריקות סטרואידים: ניתנות בזהירות רבה. הזרקה לתוך המפרק יכולה להקל, אך הזרקה לתוך הגיד מסכנת אותו בקרע, ושימוש יתר עלול לפגוע עוד יותר באספקת הדם הדלה של העצם.

טיפול ניתוחי: מבוצע רק לאחר כישלון של 6-12 חודשי טיפול שמרני.

1. Sesamoidectomy (כריתה): הסרת העצם הפגועה (חלקית או מלאה). דורש שיקום זהיר ותיקון של הרצועות כדי למנוע סטייה של הבוהן (הסרת הטיביאלי גורמת ל-Valgus, הסרת הפיבולרי גורמת ל-Varus).
2. Bone Grafting: במקרים של אי-חיבור (Non-union) של שבר, מנסים לעיתים לחבר את העצם עם שתל ובורג זעיר.

מחקרים תומכים (טיפולים רפואיים):

מחקר 1: תוצאות כריתת ססמואיד

• הכותבים: Bichara, D.A. et al.
• פורסם ב: Foot & Ankle International, 2012.
• אוכלוסייה: 24 מטופלים שעברו כריתה.
• תוצאות: 90% חזרו לפעילות ספורטיבית. הניתוח הוגדר כמוצלח, אך ב-15% מהמקרים הופיעה סטייה קלה של הבוהן.
• מסקנות: ניתוח הוא אופציה טובה לספורטאים, בתנאי שהמנתח משחזר בקפדנות את הרקמות הרכות.

מחקר 2: השתלת עצם בססמואיד

• הכותבים: Anderson, R.B. & McBryde, A.M.
• פורסם ב: Foot & Ankle International, 1997.
• אוכלוסייה: 21 ספורטאים עם שבר כרוני.
• תוצאות: איחוי מוצלח ב-20 מתוך 21 מקרים באמצעות שתל עצם עצמי (Autograft). רובם חזרו לספורט תוך 4 חודשים.
• דיון: שימור העצם עדיף על כריתתה, במיוחד בספורטאים צעירים.

6. דגש מורחב: מדרסים, הנעלה ופיזיותרפיה

זהו הנדבך המרכזי בטיפול, שמטרתו הורדת עומס (Offloading) מהאזור הפגוע.

א. מדרסים והתאמות (Orthotics)

המטרה: ליצור מצב שבו הססמואיד "מרחף" באוויר ואינו נושא משקל.

1. Dancer’s Pad / U-Pad: רפידה עם חיתוך בצורת U או חור מלא מתחת לראש המסרק הראשון. העומס עובר למסרקים 2-5, והססמואיד משוחרר מלחץ דחיסה.
2. Morton’s Extension (הפוך מהרגיל): לעיתים משתמשים בתוספת מתחת למסרקים 2-5 כדי להרים אותם, ובכך המסרק הראשון נשאר נמוך יותר ופחות לחוץ (Reverse Morton's). במקרים של שבר שדורש קיבוע, משתמשים במדרס קשיח מלא (Full length rigid) כדי למנוע תנועת הבוהן.

ב. הנעלה (Footwear)

• סוליית רוקר (Rocker Sole): נעל קשיחה עם קימור קדמי. מונעת את הצורך בכיפוף הבוהן (Dorsiflexion) בזמן הליכה, ובכך מפחיתה את כוח המתיחה של הגיד על הססמואיד.
• סוליה עבה ובולמת זעזועים: להפחתת האימפקט. הימנעות מוחלטת מנעלי עקב או נעליים עם סוליה דקה וגמישה.

ג. פיזיותרפיה

1. מנוחה אקטיבית: הפסקת הפעילות הגורמת לכאב (ריצה/ריקוד) ומעבר לאופניים/שחייה.
2. Taping: חבישה להגבלת תנועת הבוהן (Plantarflexion taping) כדי למנוע מתיחת יתר.
3. מוביליזציות: שחרור הרקמות הרכות ומפרק הקרסול, אך הימנעות ממניפולציה ישירה וכואבת על הססמואיד הדלקתי.
4. גלי הלם (Shockwave): טיפול יעיל לזירוז ריפוי במקרים כרוניים ולשיפור זרימת הדם.

מחקרים תומכים (מדרסים ופיזיותרפיה):

מחקר 1: יעילות מדרסים להורדת עומס

• הכותבים: Cohen, B.E. et al.
• פורסם ב: Foot & Ankle International, 2008.
• אוכלוסייה: מחקר מעבדה ביומכני (Cadaveric study).
• תוצאות: שימוש במדרס עם שקע ייעודי (Cut-out) תחת הססמואיד הפחית את הלחץ הנקודתי ב-30% עד 60%.
• מסקנות: התאמה מכנית פשוטה של מדרס היא האמצעי היעיל ביותר להפחתת לחץ מיידית.

מחקר 2: טיפול שמרני בשברי ססמואיד

• הכותבים: Biedert, R. & Hintermann, B.
• פורסם ב: Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 2003.
• אוכלוסייה: ספורטאים עם שברי מאמץ בססמואידים.
• שיטה: פרוטוקול של מנוחה, מדרסים להורדת עומס ונעליים קשיחות.
• תוצאות: 85% מהמטופלים החלימו ללא ניתוח וחזרו לפעילות מלאה.
• דיון: הסבלנות משתלמת. הריפוי איטי (3-6 חודשים) אך אפשרי ברוב המקרים בעזרת הורדת עומס קפדנית.

מחקר 3: גלי הלם לססמואידיטיס

מסקנות: כלי נוסף וחשוב בארסנל הפיזיותרפי לפני פנייה לכירורגיה.

הכותבים: Saxena, A. et al.

פורסם ב: Journal of Foot and Ankle Surgery, 2011.

תוצאות: טיפול ב-ESWT (גלי הלם) הראה תוצאות מבטיחות בריפוי שברי מאמץ ודלקת כרונית בססמואידים אצל ספורטאים שלא הגיבו למדרסים בלבד.