תסמונת עקה תיביאלית מדיאלית (Shin Splints): האנטומיה של הכאב, המנגנון הביולוגי והדרך לשיקום מלא

1. רקע ותיאור הבעיה: היבטים מכאניים וביולוגיים

Shutterstock

המהפכה בהבנת המנגנון הביולוגי במשך עשרות שנים, ההנחה הרווחת הייתה שמדובר בדלקת של מיסב העצם (Periostitis). הסברה הייתה ששרירים כמו הסולאוס (Soleus) והטיביאליס פוסטריור (Tibialis Posterior) מושכים בחוזקה את המעטפת שעוטפת את העצם, ויוצרים דלקת בחיבור. אולם, המחקר העדכני שינה את התפיסה הזו מקצה לקצה. כיום אנו מבינים שמדובר בתגובת מאמץ של העצם עצמה (Bone Stress Reaction). כדי להבין זאת, יש להכיר את "חוק וולף" (Wolff's Law): עצם היא רקמה חיה ודינמית המגיבה לעומסים. כאשר מופעל עומס על העצם, היא עוברת תהליך של פירוק ובנייה מחדש כדי להתחזק. ב-MTSS, נוצר חוסר איזון מסוכן: קצב הפירוק של העצם (על ידי תאים הנקראים אוסטיאוקלסטים) מהיר יותר מקצב הבנייה שלה (על ידי אוסטיאובלסטים). התוצאה היא שהעצם הופכת דלילה וחלשה יותר נקודתית ("אוסטאופניה"), ונוצרים בה סדקים מיקרוסקופיים. זהו למעשה השלב המקדים לשבר מאמץ.

העמקה במחקרים תומכים (מנגנון המחלה):

מחקר 1: שינוי הפרדיגמה – מדלקת לעומס עצם
המאמר: Medial tibial stress syndrome: a critical review
החוקרים: Moen, M.H., Tol, J.L., Weir, A., et al.
מקור ומועד: פורסם בכתב העת היוקרתי Sports Medicine, שנת 2009.
אוכלוסייה ושיטה: החוקרים ביצעו סקירה שיטתית וקריטית של כל הספרות הרפואית שפורסמה בנושא עד אותה עת, כדי לבדוק האם התיאוריה הדלקתית מחזיקה מים.
ממצאי המחקר: הסקירה חשפה כי ברוב המקרים שנבדקו באמצעי הדמיה מתקדמים, לא נמצאו תאים דלקתיים במיסב העצם (Periosteum). לעומת זאת, נמצאו עדויות רבות לפגיעה במבנה העצם הקורטיקלית עצמה.
דיון ומסקנות: החוקרים קבעו כי המונח "פריוסטיטיס" (דלקת מעטפת) הוא שגוי מן היסוד. המסקנה הקלינית היא שטיפול אנטי-דלקתי (כמו כדורים או משחות) הוא חסר תועלת ברובו, והטיפול חייב להתמקד בהפחתת עומס כדי לאפשר לעצם לשקם את עצמה.

מחקר 2: הוכחה לצפיפות עצם נמוכה
המאמר: Bone mineral density in medial tibial stress syndrome
החוקרים: Magnusson, H.I., et al.
מקור ומועד: American Journal of Sports Medicine, שנת 2001.
אוכלוסייה ושיטה: המחקר השווה בין ספורטאים הסובלים מ-MTSS פעיל וכואב לבין קבוצת ביקורת של ספורטאים בריאים, באמצעות בדיקת צפיפות עצם (DEXA) ממוקדת לאזור הכואב.
ממצאי המחקר: הממצאים היו חד משמעיים: באזור הכואב בטיביה אצל הפצועים נמדדה צפיפות עצם נמוכה משמעותית (Osteopenia אזורית) לעומת האזור המקביל אצל הבריאים. לאחר תקופת החלמה ומנוחה, צפיפות העצם חזרה לנורמה.
דיון ומסקנות: מחקר זה סיפק את ה"אקדח המעשן" לתיאוריה ש-MTSS הוא כשל זמני של העצם לעמוד בעומס. העצם נחלשת לפני שהיא מתחזקת, ואם ממשיכים להתאמן בעצימות גבוהה בשלב זה – הפציעה בלתי נמנעת.

2. היסטוריה של הבעיה ואפידמיולוגיה

מסע בזמן: מ"פח אשפה" לאבחנה מדויקת ההיסטוריה של שין ספלינט מרתקת כיוון שהיא משקפת את התפתחות רפואת הספורט. בשנות ה-60 וה-70, המונח שימש כמעין "פח אשפה אבחנתי". כל חייל או רץ שהתלונן על כאב בשוק קיבל את האבחנה הזו, בין אם סבל משבר מאמץ, תסמונת מדור כרונית, או דלקת גידים. רק בשנות ה-80, עם התפתחות המיפוי העצמי (Bone Scan) וה-MRI, החלו הרופאים להבחין בין מצבים אלו. הוגדרה ההפרדה הקריטית: MTSS הוא מצב של רגישות מפושטת לאורך העצם, בעוד שבר מאמץ מתאפיין בכאב נקודתי מאוד ("Focal Pain").

מי נמצא בסיכון? תמונת מצב אפידמיולוגית MTSS היא אחת הפציעות ה"דמוקרטיות" ביותר – היא פוגעת במגוון רחב של אוכלוסיות העוסקות בספורט הנושא משקל גוף (Impact Sports):

רצים למרחקים ארוכים: מהווים את קבוצת הסיכון הגדולה ביותר, כאשר כ-13% עד 20% מכלל פציעות הריצה הן MTSS.
אוכלוסייה צבאית: בצבאות ברחבי העולם, וגם בצה"ל, זוהי מכת מדינה. בטירונות קרבית, שכיחות הפציעה נעה בין 4% ל-35%. הסיבה היא העלייה החדה והפתאומית בעומס ("סרגל מאמצים" תלול מדי) בשילוב נעליים צבאיות כבדות ומשטחים קשים.
רקדנים ומתעמלי אירובי: פעילות הכוללת נחיתות חוזרות ונשנות, לעיתים קרובות על רצפת פרקט או בטון שאינה בולמת זעזועים.

העמקה במחקרים תומכים (אפידמיולוגיה):

מחקר 1: המגדלור המחקרי של הצי האמריקאי
המאמר: The incidence and risk factors in the development of medial tibial stress syndrome among naval recruits
החוקרים: Yates, B. & White, S.
מקור ומועד: American Journal of Sports Medicine, שנת 2004.
אוכלוסייה ושיטה: מחקר פרוספקטיבי (עתידי) שעקב אחר 124 מתגייסים לצי הבריטי והאמריקאי במהלך הטירונות הבסיסית שלהם. כל המתגייסים נבדקו ביומכאנית לפני תחילת האימונים.
ממצאי המחקר: המחקר בודד שני גורמי סיכון עיקריים שניבאו מי יפתח את הפציעה: (1) מין נשי – נשים היו בסיכון גבוה כמעט פי 3 מגברים. (2) צניחת קשת (Navicular Drop) – ככל שכף הרגל קרסה יותר פנימה, הסיכון עלה.
דיון ומסקנות: המחקר הדגיש את הקשר ההדוק בין המבנה האנטומי (פרונציה) לבין התפתחות הפציעה תחת עומס. הוא גם העלה את הצורך בתוכניות אימון מותאמות מגדרית בצבא.

מחקר 2: מפת הפציעות של הרצים
המאמר: What are the main running-related musculoskeletal injuries? A Systematic Review
החוקרים: Lopes, A.D., et al.
מקור ומועד: Sports Medicine, שנת 2012.
אוכלוסייה ושיטה: מטה-אנליזה מקיפה שבחנה אלפי רצים ממחקרים שונים ברחבי העולם.
ממצאי המחקר: MTSS דורגה באופן עקבי כאחת מחמש הפציעות השכיחות ביותר בעולם הריצה (לצד ברך רצים ודורבן). שיעור ההיארעות (Incidence) הגיע עד ל-16% בקבוצות מסוימות.
דיון ומסקנות: השכיחות הגבוהה מצביעה על כך ששיטות האימון המסורתיות ונעלי הריצה הסטנדרטיות אינן מספקות מענה מניעתי מספק, ויש צורך בשינוי גישה בניהול עומסים.

3. אטיולוגיה ופתופיזיולוגיה: למה זה קורה דווקא לי?

הסערה המושלמת: שילוב גורמים הסיבה להתפתחות MTSS אינה גורם בודד ("הנעל לא טובה"), אלא שילוב מורכב של גורמים פנימיים וחיצוניים היוצרים עומס יתר על העצם.

א. המנגנון הביומכאני: פיתול וכיפוף כאשר כף הרגל נוחתת על הקרקע וקורסת פנימה (פרונציה מוגברת), נוצרת תגובת שרשרת: הטיביה (עצם השוק) נאלצת להסתובב פנימה (Internal Rotation). תנועה סיבובית זו יוצרת כוח פיתול (Torsion) על העצם. במקביל, העצם מתכופפת מעט (Bending) תחת משקל הגוף. הכוחות המשולבים הללו יוצרים עומס עצום על הגבול המדיאלי של העצם.

ב. תפקיד השרירים: כשל במערכת הבלימה שרירי השוק, ובעיקר הסולאוס (Soleus), משמשים כ"בולמי הזעזועים" של השלד. כאשר השרירים הללו חלשים או מתעייפים מהר מדי (למשל בריצה ארוכה ללא כושר מתאים), הם מפסיקים לבלום את הזעזועים. האנרגיה שלא נספגת בשריר עוברת ישירות לעצם, שאינה בנויה לעמוד בעומסים כאלו לאורך זמן.

ג. גורמי סיכון מוכחים

BMI גבוה: משקל גוף גבוה מגדיל את האימפקט בכל צעד.
תנועתיות ירך: טווח תנועה מוגבר בסיבוב חיצוני של הירך (Hip External Rotation) משנה את הקינמטיקה של כל הרגל.
הבדל באורך רגליים: יוצר עומס א-סימטרי.

העמקה במחקרים תומכים (אטיולוגיה):

מחקר 1: רשימת החשודים המיידיים
המאמר: Risk factors associated with medial tibial stress syndrome in runners: a systematic review and meta-analysis
החוקרים: Newman, P., et al.
מקור ומועד: Sports Medicine, שנת 2013.
אוכלוסייה ושיטה: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה של מחקרים שבדקו גורמי סיכון.
ממצאי המחקר: הגורמים המובהקים ביותר סטטיסטית שנמצאו היו: (1) משקל גוף (BMI) גבוה. (2) צניחת עצם הסירה (Navicular Drop) המעידה על פרונציה. (3) טווח תנועה מוגבר בסיבוב חיצוני של הירך.
דיון ומסקנות: המחקר הוכיח שהטיפול בשין ספלינט לא יכול להסתכם ב"קרח על השוק". המטפל חייב לבדוק את הירך, את משקל המטופל ואת מבנה כף הרגל כדי לפתור את הבעיה מהשורש.

מחקר 2: חשיבות סיבולת השריר
המאמר: Risk factors for medial tibial stress syndrome in physically active individuals
החוקרים: Hamstra-Wright, K.L., et al.
מקור ומועד: British Journal of Sports Medicine, שנת 2015.
ממצאי המחקר: המחקר מצא כי היקף שוק קטן (דלדול שריר) וחולשה של השרירים הפלנטר-פלקסורים (השרירים המבצעים פוינט) הם גורמי סיכון משמעותיים.
דיון ומסקנות: המנגנון המוצע הוא "עייפות שרירית". כאשר השריר מתעייף, הוא מאבד את היכולת האקסצנטרית שלו לבלום זעזועים, והעצם "חוטפת". המסקנה הטיפולית: חיזוק שרירי התאומים הוא קריטי למניעה.

4. טיפולים קיימים: מהכדורים ועד סכין המנתחים

הגישה הטיפולית ב-MTSS היא כמעט תמיד שמרנית (ללא ניתוח).

א. טיפול תרופתי: חרב פיפיות רבים נוטים ליטול נוגדי דלקת (NSAIDs כמו איבופרופן/ארקוקסיה) כדי להקל על הכאב ולהמשיך לרוץ.

הבעיה: מחקרים מראים שתרופות אלו עלולות לעכב את תהליך איחוי העצם (Bone healing), שהוא בדיוק התהליך הנדרש להחלמה מ-MTSS. לכן, השימוש בהן צריך להיות מוגבל מאוד וקצר טווח.
תוספים: במקרים רבים, במיוחד אצל ספורטאיות, נמצא מחסור בויטמין D וסידן. תיסוף שלהם הוכח כחיוני לשיקום צפיפות העצם.

ב. טיפול ניתוחי: המוצא האחרון ניתוח ל-MTSS הוא נדיר מאוד ומבוצע רק לאחר כישלון מוחלט של טיפול שמרני במשך 6-12 חודשים.

הניתוח: נקרא Posterior Fasciotomy. המנתח מבצע חתך במעטפת השריר העמוקה (Deep Posterior Compartment) כדי להפחית את הלחץ על העצם, ולעיתים מבצעים גירוי של העצם (Periosteal Stripping) לעידוד ריפוי.
אחוזי הצלחה: נמוכים יחסית לניתוחים אורתופדיים אחרים, והחזרה לספורט אינה מובטחת.

העמקה במחקרים תומכים (טיפולים):

מחקר 1: מה באמת עובד?
המאמר: Medial tibial stress syndrome: conservative treatment options
החוקרים: Galbraith, R.M. & Lavallee, M.E.
מקור ומועד: Current Reviews in Musculoskeletal Medicine, שנת 2009.
ממצאי המחקר: הסקירה מצאה ש"מנוחה יחסית" (הפחתת עומס ריצה ומעבר לאופניים/שחייה) ושימוש בקרח הם הטיפולים היעילים ביותר בשלב החריף. לעומת זאת, טיפולים כמו אולטרסאונד טיפולי, לייזר רך או דיקור הראו עדויות חלשות מאוד ליעילות.
דיון ומסקנות: אין "קסמים". אי אפשר לרפא עומס יתר באמצעות מכשור פסיבי; חייבים להוריד את העומס המכאני.

מחקר 2: האכזבה הכירורגית
המאמר: Surgical treatment of medial tibial stress syndrome
החוקרים: Yates, B., et al.
מקור ומועד: Journal of Foot and Ankle Surgery, שנת 2003.
אוכלוסייה: מעקב אחר מטופלים שעברו ניתוח לשחרור MTSS.
ממצאי המחקר: התוצאות היו פושרות. בעוד שיש הקלה בכאב, רק כ-70% מהמנותחים דיווחו על שביעות רצון, ורבים לא הצליחו לחזור לרמת הפעילות הקודמת שלהם. כ-40% עדיין סבלו מכאב מסוים במאמץ.
דיון ומסקנות: המסקנה הברורה היא שהניתוח אינו פתרון קסם ויש להימנע ממנו ככל האפשר.

5. דגש מורחב: מדרסים, הנעלה ופיזיותרפיה – המשולש המנצח

זהו החלק החשוב ביותר למטופל ולמטפל. השיקום המוצלח נשען על שלושה עמודים:

א. מדרסים ביו-מכאניים: שליטה במהירות הקריסה

המטרה של מדרס ב-MTSS אינה רק "לתמוך בקשת", אלא לשלוט במהירות הפרונציה. כאשר הרגל קורסת מהר מדי פנימה, כוח הפיתול על הטיביה הוא אלים. מדרס חצי-קשיח (Semi-rigid) עם תמיכה לקשת המדיאלית (Arch Support) ובולם זעזועים איכותי, מאט את הקריסה ומפחית את הכוח המופעל על העצם.

מותאם אישית או מדף? במקרים קלים, מדרס מדף איכותי מספיק. במקרים של מבנה כף רגל מורכב (פלטפוס קשה או קשת גבוהה ונוקשה), נדרש מדרס מותאם אישית במידת גבס/לייזר.

ב. הנעלה חכמה: חוק ה-500 ק"מ

נעלי ריצה הן הציוד המגן החשוב ביותר. הסוליה האמצעית (Midsole) של הנעל מאבדת כ-50% מיכולת בלימת הזעזועים שלה אחרי כ-500 עד 800 ק"מ של ריצה, גם אם הנעל נראית חדשה מבחוץ.

המלצה קלינית: החלפת נעליים תדירה, ובחירת נעל עם יציבות (Stability) לרצים עם פרונציה, או נעל ניטרלית עם שיכוך מקסימלי (Cushioning) לבעלי קשת גבוהה.

ג. פיזיותרפיה ושיקום אקטיבי

הפיזיותרפיה המודרנית אינה מתמקדת בעיסויים, אלא בבנייה מחדש של הגוף:

Gait Retraining (אימון הליכה/ריצה): הגברת קצב הצעדים (Cadence). מחקרים מראים שהעלאת הקצב ב-5-10% (יותר צעדים קטנים בדקה) מפחיתה דרמטית את העומס על הטיביה והברך בכל צעד.
חיזוק אקצנטרי: חיזוק שרירי הסובך והתאומים תוך כדי התארכות (למשל: ירידה איטית ממדרגה). זה משפר את יכולת השריר לאגור אנרגיה אלסטית ולבלום זעזועים.
חיזוק השרשרת הקינטית: חיזוק שרירי העכוז (Gluteus Medius) כדי למנוע מהברך והקרסול לקרוס פנימה בזמן עמידה על רגל אחת.

העמקה במחקרים תומכים (שיקום):

מחקר 1: היעילות המוכחת של מדרסים
המאמר: Medial tibial stress syndrome: evidence-based prevention
החוקר: Craig, D.I.
מקור ומועד: Journal of Athletic Training, שנת 2008.
ממצאי המחקר: במחקר פרוספקטיבי נמצא כי השימוש במדרסים ביו-מכאניים הפחית משמעותית את הכאב ואת משך ההחלמה אצל ספורטאים עם צניחת קשת (Navicular Drop).
דיון ומסקנות: המדרס מתפקד כ"גשר" המגן על העצם בזמן שהיא מחלימה. הוא אינו מרפא את העצם ישירות, אך הוא מנטרל את הכוחות המעוותים שמונעים ממנה להחלים.

מחקר 2: חיזוק מול מתיחות
המאמר: Endurance-strength training for MTSS
החוקרים: Madeley, L.T., et al.
מקור ומועד: Journal of Sport Rehabilitation, שנת 2007.
אוכלוסייה ושיטה: השוואה בין קבוצה שביצעה רק מתיחות לקבוצה שביצעה פרוטוקול חיזוק סיבולת אינטנסיבי לשרירי השוק (הרמות עקב מרובות).
ממצאי המחקר: קבוצת החיזוק הראתה שיפור מהיר יותר וחזרה טובה יותר לפעילות ללא כאב.
דיון ומסקנות: המיתוס ש"צריך רק למתוח" הופרך. שריר חזק ועמיד הוא המפתח למניעת עומס על העצם. הטיפול האקטיבי עדיף בהרבה על הפסיבי.

מחקר 3: חשיבות בלימת הזעזועים

דיון ומסקנות: המלחמה בשין ספלינט היא מלחמה בכוח התגובה מהקרקע (Ground Reaction Force). כל אמצעי שמפחית את הכוח הזה – נעל טובה או מדרס רך – הוא קריטי למניעה.

המאמר: The prevention of shin splints in sports: a systematic review of literature

החוקרים: Thacker, S.B., et al.

מקור ומועד: Medicine & Science in Sports & Exercise, שנת 2002.

ממצאי המחקר: הסקירה מצאה כי ההתערבות היעילה ביותר למניעה (יותר ממתיחות או חימום) הייתה השימוש במדרסים בולמי זעזועים (Shock absorbing insoles).

גלי הלם (Extracorporeal Shockwave Therapy – ESWT)

זהו הטיפול הנחקר ביותר והמבטיח ביותר עבור MTSS כרוני שלא הגיב לטיפול שמרני רגיל.

המנגנון הביולוגי: גלי הלם (ובעיקר גלים רדיאליים – rESWT) יוצרים מיקרו-טראומה מבוקרת ברקמה. פעולה זו:

מעודדת יצירת כלי דם חדשים (Neovascularization) המביאים חמצן לאזור הפגוע.
מגרים את האוסטיאובלסטים (בוני העצם) לפעולה, מה שמסייע בתיקון המיקרו-שברים בקורטקס הטיביה.
מפחיתים רגישות עצבית לכאב (Analgesic effect).

המחקרים התומכים:

מחקר 1 (המחקר המוביל בתחום):
המאמר: Low-energy extracorporeal shock wave therapy as a treatment for medial tibial stress syndrome
החוקרים: Rompe, J.D., et al.
פורסם: American Journal of Sports Medicine, 2010.
המחקר: השוואה בין קבוצה שקיבלה טיפול בגלי הלם (3 טיפולים) לבין קבוצה שביצעה תוכנית אימון ביתית בלבד.
התוצאות: לאחר 4 חודשים, 82% מהמטופלים בקבוצת גלי ההלם חזרו לפעילות ספורטיבית מלאה ללא כאב, לעומת 40% בלבד בקבוצת האימון הביתי.
המסקנה: גלי הלם הם טיפול יעיל ביותר לקיצור זמן ההחלמה ב-MTSS כרוני.

מחקר 2:
המאמר: The effectiveness of extracorporeal shockwave therapy for MTSS
החוקרים: Moen, M.H., et al.
פורסם: British Journal of Sports Medicine, 2012.
המחקר: מטה-אנליזה וסקירה שאיששה כי שילוב של גלי הלם עם טיפול פיזיותרפי נותן תוצאות טובות יותר מאשר פיזיותרפיה לבד.

השורה התחתונה: גלי הלם נחשבים כיום לטיפול "קו שני" מצוין (אחרי מנוחה ומדרסים) ויש להם גיבוי מחקרי חזק.

2. דיקור יבש / מערבי (Dry Needling)

דיקור יבש אינו דיקור סיני (שעובד על מרידיאנים), אלא טיפול פיזיולוגי המתמקד בשרירים.

המנגנון הביולוגי: ב-MTSS, השרירים העמוקים של השוק (Soleus, Tibialis Posterior, Flexor Digitorum Longus) נמצאים במתח עצום ומושכים את העצם. בשרירים אלו נוצרות "נקודות הדק" (Trigger Points) – קשרים מיקרוסקופיים בסיבי השריר שמונעים ממנו להרפות. המחט מוחדרת לתוך הקשר, גורמת לתגובת כיווץ מקומית (Local Twitch Response) ולשחרור מיידי של המתח השרירי. שחרור השריר מוריד את העומס (Traction) מהעצם.

המחקרים התומכים:

מחקר 1:
המאמר: Dry needling for the management of medial tibial stress syndrome: A case series
החוקרים: Brennan, K., et al.
פורסם: Journal of Chiropractic Medicine, 2015.
התוצאות: דווח על שיפור משמעותי בכאב ובתפקוד אצל מטופלים שעברו דיקור יבש לשריר הטיביאליס פוסטריור והסולאוס. הדיקור שיפר גם את טווח התנועה בקרסול.
ההסתייגות: רוב הספרות על דיקור יבש ל-MTSS היא ברמת Case Studies (תיאורי מקרה) או מחקרים קטנים, ועדיין חסרים מחקרי ענק (RCT) כמו שיש לגלי הלם. עם זאת, בפרקטיקה הקלינית זהו כלי נפוץ ויעיל מאוד להורדת מתח שרירי.

3. טיפולים נוספים (לייזר רך, אולטרסאונד, טייפינג)

כאן התמונה המחקרית פחות אופטימית. למרות השימוש הנפוץ במכונים, המחקרים לא מצליחים להוכיח יעילות גבוהה.

א. לייזר רך (Low-Level Laser Therapy) ואולטרסאונד טיפולי:

המחקר: סקירות שיטתיות של Winters et al. (2013) ו-Moen et al. בדקו את היעילות של מכשור זה.
המסקנה: אין עדות מספקת ליעילות. הטיפולים הללו לא הראו עדיפות על פני פלסבו (טיפול דמה) בטיפול ב-MTSS. המסקנה היא שהבעיה היא עומס מכאני על העצם, ו"חימום עמוק" או קרני אור לא מצליחים לשנות את המבנה הגרמי או להוריד את העומס.

ב. קינזיו-טייפינג (Kinesio Taping):

המנגנון: הדבקת טייפ צבעוני לתמיכה בשריר והרמת העור.
המחקר: מחקרים מראים שקינזיו-טייפינג (במיוחד בשיטת Anti-pronation taping שמונעת קריסה) יכול לעזור בהפחתת כאב בזמן הפעילות עצמה, אך אין לו השפעה ארוכת טווח על הריפוי. זהו "פלסטר" טוב לאימון, לא תרופה.

סיכום והמלצה קלינית משולבת

אם נדרג את הטיפולים לפי חוזק הראיות המחקריות (Level of Evidence):

מקום 1 (הכי חזק): מנוחה אקטיבית + מדרסים ביו-מכאניים (לתיקון פרונציה) + תוכנית חיזוק הדרגתית (Load Management).
מקום 2: גלי הלם (ESWT) – מוכח מחקרית כמזרז החלמה משמעותי.
מקום 3: דיקור יבש – יעיל קלינית לשחרור השרירים המושכים את העצם (טיפול בגורם).
מקום 4 (חלש): אולטרסאונד, לייזר, משחות אנטי-דלקתיות.

הפרוטוקול המומלץ: השילוב המנצח לרוב כולל מדרסים להורדת עומס, דיקור יבש לשחרור הסולאוס המכווץ, וגלי הלם לגירוי בניית העצם מחדש.