הלוקס ואלגוס (Hallux Valgus): סקירה ביו-מכאנית, קלינית וטיפולית

רקע ותיאור הבעיה: האנטומיה של הקריסה

הלוקס ואלגוס (Hallux Valgus) אינו סתם "גוש" שגדל על הרגל, אלא כשל מבני מתקדם של קדמת כף הרגל. כדי להבין את הבעיה, צריך לדמיין את המפרק כציר דלת שיצא ממקומו, ולא כעצם שגדלה פתאום.

העיוות הוא תלת-מימדי ופרוגרסיבי (מחמיר עם הזמן), והוא מתרחש בשני מישורים במקביל – העצם והרקמה הרכה:

1. ההיבט המכאני: "ריקוד" העצמות ההפוך

במצב תקין, עצם המסרק (Metatarsal) והבוהן (Phalanx) יוצרות קו ישר. בהלוקס ואלגוס, האיזון הזה מופר ונוצרת תנועת מספריים:

• נדידת עצם המסרק פנימה (Metatarsus Primus Varus): האירוע הראשוני הוא לרוב תזוזה של עצם המסרק הראשונה (העצם הארוכה בבסיס הבוהן) לכיוון המדיאלי (לכיוון הרגל השנייה). תנועה זו גורמת ל"פתיחת מניפה" של עצמות המסרק, מה שמרחיב את רוחב כף הרגל הקדמית (Splay foot). כתוצאה מכך, ראש העצם נחשף ובולט החוצה.
• בריחת הבוהן החוצה (Hallux Valgus): כפיצוי או כתגובה לתזוזת המסרק, הגליל המקורב של הבוהן (האצבע עצמה) נמשך לכיוון הנגדי – הצידה, לעבר האצבעות הקטנות.
• התוצאה – תת-פריקה (Subluxation): המשטח המפרקי של הבוהן כבר לא יושב "מול" המשטח המפרקי של המסרק. המפרק עובד בצורה עקומה, מה שיוצר שחיקת סחוס מואצת (Arthritis) וכאב עמוק בתוך המפרק.

2. ההיבט הביולוגי-דינמי: אפקט "מיתר הקשת" (The Bowstring Effect)

זהו המנגנון שגורם לעיוות להחמיר מעצמו ברגע שהוא מתחיל. הגידים הארוכים המניעים את הבוהן (המיישרים והמכופפים) אמורים לעבור במדויק מעל מרכז המפרק.

• כשהעצמות זזות, הגידים הללו לא מתארכים, אלא נשארים מתוחים בקו ישר (כמו מיתר של קשת).
• כיוון שהעצמות יצרו זווית, הגידים כעת עוברים בצד החיצוני של הזווית (Lateral side).
• בכל פעם שהאדם מכווץ את הבוהן בהליכה, הגידים מושכים את הבוהן עוד יותר חזק הצידה (כמו שמיתר מתוח מכופף את הקשת). זהו מעגל רשע שמחמיר את הזווית בכל צעד.

3. הרוטציה והססמואידים (The Rotational Element)

מתחת לראש המסרק ישנן שתי עצמות זעירות שנקראות ססמואידים (Sesamoids), המשמשות כגלגלות לגידים. בהלוקס ואלגוס, כל הבוהן עוברת פרונציה (Pronation) – כלומר, הבוהן מסתובבת סביב צירה כך שהציפורן פונה פנימה. כתוצאה מכך, עצמות הססמואיד "מחליקות" ממקומן הטבעי מתחת למפרק. במקום לשאת משקל, הן נדחקות הצידה, מה שגורם לשחיקה נוספת ולאובדן הכוח של הבוהן בדחיפה.

4. ה"בליטה" (The Bunion)

מה שאנו רואים בעין כ"עצם בולטת" מורכב משלושה דברים:

עיבוי עור: יצירת עור קשה (Callus) על הבליטה כתגובת הגנה.

ראש עצם המסרק: שפשוט נחשף החוצה עקב התזוזה.

בורסיטיס (Bursitis): שק נוזלים (בורסה) שנוצר בין העצם לעור כדי להגן על האזור. בגלל החיכוך בנעל, השק הזה הופך דלקתי, נפוח, אדום ורגיש מאוד למגע.

מחקרים תומכים:

מחקר 1 (ביומכניקה בסיסית):

• המאמר: Pathomechanics of Hallux Valgus
• הכותב: Perera, A. M., et al.
• פורסם: Foot and Ankle Clinics, 2011.
• אוכלוסייה: סקירה ביומכנית.
• תוצאות: המחקר מדגים כיצד קריסת הקשת המדיאלית (Pronation) גורמת לרוטציה של המסרק הראשון, מה שהופך את המפרק ללא יציב וחשוף לכוחות עיוות.
• מסקנות: הבעיה אינה מתחילה בבוהן, אלא באי-יציבות של שורש כף הרגל (Tarsometatarsal joint).

מחקר 2 (היבט אנטומי):

• המאמר: Anatomy of the first ray
• הכותב: Coughlin, M. J.
• פורסם: Instructional Course Lectures, 1997.
• דיון: תיאור קלאסי של השינויים ברצועות הקולטרליות (Collateral ligaments) שנמתחות בצד המדיאלי ומתכווצות בצד הלטרלי, מה שמונע תיקון ספונטני של העיוות.

2. היסטוריה ואפידמיולוגיה

היסטוריה: הלוקס ואלגוס היא בעיה עתיקה, אך שכיחותה עלתה דרמטית עם התפתחות ההנעלה המודרנית. שלדים שנמצאו בחפירות ארכיאולוגיות מהמאה ה-18 וה-19 הראו שכיחות גבוהה יותר של העיוות בקרב המעמדות הגבוהים שנעלנו נעליים אופנתיות וצרות, לעומת האיכרים היחפים. הטיפולים הראשונים היו סד עינויים או כריתת העצם ללא מחשבה ביומכנית.

אפידמיולוגיה:

• מגדר: יחס מובהק של כ-1:10 לרעת נשים.
• גיל: השכיחות עולה עם הגיל. כ-23% בגילאי 18-65, ועד 35% מעל גיל 65.
• אוכלוסייה: נדיר באוכלוסיות יחפניות (Unshod populations), אך קיים גם שם, מה שמעיד על מרכיב גנטי חזק.

מחקרים תומכים:

מחקר 1 (סקירה שיטתית עולמית):

• המאמר: Prevalence of hallux valgus in the general population: a systematic review and meta-analysis
• הכותב: Nix, S., et al.
• פורסם: Journal of Foot and Ankle Research, 2010.
• אוכלוסייה: מטה-אנליזה של 78 מחקרים (סה"כ כ-500,000 משתתפים).
• תוצאות: שכיחות של 23% במבוגרים ו-35.7% בקשישים. שכיחות גבוהה יותר בנשים ובאוכלוסיות נועלות נעליים.
• מסקנות: הנעלה היא גורם מחמיר, אך הגיל הוא גורם סיכון משמעותי בפני עצמו עקב היחלשות הרקמות.

מחקר 2 (היסטוריה וארכיאולוגיה):

• המאמר: Paleopathology of hallux valgus
• הכותב: Mays, S. A.
• פורסם: American Journal of Physical Anthropology, 2005.
• תוצאות: בדיקת שלדים מימי הביניים באנגליה הראתה קורלציה בין נעליים מחודדות ("Poulaines") לבין הופעת העיוות.

להלן הרחבה מעמיקה, מבוססת נתונים ומחקרים, לאטיולוגיה (הסיבות) ולפתופיזיולוגיה (מנגנון המחלה) של הלוקס ואלגוס. הטקסט נכתב ברמה אקדמית עם דגש על סטטיסטיקה, יחסי סיכון (Risk Ratios) ומנגנונים ביומכניים מורכבים.

3. אטיולוגיה ופתופיזיולוגיה מורחבת: אנליזה כמותית ומכאנית

ההבנה הנוכחית בספרות הרפואית היא שהלוקס ואלגוס אינו נגרם מגורם בודד, אלא הוא תוצאה של "כשל מבני" אליו מגיעה כף הרגל כאשר עומס סביבתי (הנעלה) פוגש נטייה גנטית/אנטומית (Susceptibility).

א. דמוגרפיה וגורמי סיכון (אפידמיולוגיה כמותית)

1. מגדר (Gender)

זהו גורם הסיכון המשמעותי ביותר.

• הנתונים: היחס בין נשים לגברים נע במחקרים שונים בין 2:1 ל-15:1. נשים מהוות כ-90% מהפונים לניתוח.
• הסיבה: מעבר להנעלה (עקבים וחרטום צר), קיימים הבדלים אנטומיים: משטח המפרק של המסרק הראשון בנשים הוא קטן יותר ובעל צורה עגולה יותר (Round vs. Flat), מה שמאפשר פחות יציבות ויותר תנועה סיבובית. כמו כן, רצועות (Ligaments) אצל נשים נוטות להיות גמישות יותר (Laxity) עקב השפעות הורמונליות.

מחקר תומך:

• המחקר: Prevalence of Hallux Valgus in the General Population (Nix et al., 2010).
• ממצאים: מטה-אנליזה שהראתה כי שכיחות הבעיה בנשים עומדת על 30% לעומת 13% בלבד בגברים.
• מסקנה: המגדר הנשי הוא מנבא עצמאי (Independent Predictor) להתפתחות העיוות.

2. גיל (Age)

התפתחות העיוות היא פרוגרסיבית.

• הנתונים: השכיחות עולה מ-7.8% באוכלוסייה צעירה (<18) ל-35.7% באוכלוסייה מבוגרת (>65).
• המנגנון: היחלשות הדרגתית של הרקמות המייצבות (הרצועות הקולטרליות והשרירים האינטרינסיים) וקריסה הדרגתית של הקשת (Adult Acquired Flatfoot), שמשנה את המכניקה של המפרק.

3. משקל גוף ו-BMI

• הנתונים: הקשר אינו ליניארי פשוט, אך קיים. מחקרים הראו כי בקרב נשים, BMI גבוה מעלה את הסיכון, בעוד שאצל גברים הקשר חלש יותר.
• הסבר ביומכני: משקל עודף מגביר את הלחץ על כף הרגל ואת כוחות הפרונציה (Pronation forces), מה שמאיץ את "בריחת" המסרק פנימה.

מחקר תומך:

• המחקר: Weight and footwear as risk factors for Hallux Valgus (Frey, 2005).
• ממצאים: נשים עם BMI מעל 25 היו בסיכון גבוה פי 3.5 לפתח הלוקס ואלגוס בהשוואה לנשים במשקל תקין.

ב. אטיולוגיה: גנטיקה ואנטומיה (גורמים פנימיים)

המרכיב הגנטי נחשב כיום לדומיננטי ביותר ("האקדח"), בעוד שהנעלה היא רק "ההדק".

1. תורשה (Heritability)

• אחוזים: מחקרים מראים כי ל-90% מהמטופלים עם הלוקס ואלגוס יש בן משפחה נוסף הסובל מהבעיה.
• דפוס הורשה: אוטוזומלי דומיננטי עם חדירות חלקית (Incomplete Penetrance). כלומר, הגן קיים, אך הוא לא בהכרח יתבטא אם לא יהיו תנאים סביבתיים מתאימים.

מחקר תומך:

• המחקר: Heritability of Hallux Valgus (Piqué-Vidal et al., 2007).
• אוכלוסייה: 350 מטופלים ומשפחותיהם.
• ממצאים: נמצאה תורשתיות (Heritability index) של כ-0.89 עבור נשים מתחת לגיל 60. המשמעות: כמעט 90% מהסיכון בגיל צעיר הוא גנטי.

2. מבנה כף הרגל (Anatomical Predisposition)

מספר וריאציות אנטומיות מעלות את הסיכון בעשרות אחוזים:

• Metatarsus Primus Varus: זווית מולדת בין המסרק הראשון לשני. אם היא גדולה מ-9 מעלות, הסיכון לפתח הלוקס ואלגוס עולה דרמטית.
• צורת ראש המסרק (Metatarsal Head Shape): ראש מסרק עגול (Round) פחות יציב מראש מרובע (Square) ונוטה יותר להחלקה (Subluxation).
• Index Minus (Greek Foot): מצב בו הבוהן השנייה ארוכה מהראשונה. יוצר חוסר איזון בנעליים ומגביר לחץ לטרלי על הבוהן הגדולה.
• יתר גמישות (Hypermobility): במפרק ה-TMTJ (Tarsometatarsal Joint). גמישות זו מאפשרת למסרק "לברוח" פנימה (Medially) תחת עומס.

ג. אטיולוגיה סביבתית: הנעלה

זהו הגורם החיצוני המרכזי.

• הנתונים: באוכלוסיות יחפניות (למשל באפריקה או באיי שלמה), שכיחות ההלוקס ואלגוס היא כ-3% בלבד, לעומת כ-25% באוכלוסיות מערביות נועלות נעליים.
• מנגנון הנזק:
  1. High Heels: עקב של 5-7 ס"מ מעביר כ-70%-80% ממשקל הגוף אל קדמת כף הרגל (Forefoot).
  2. Narrow Toe Box: דוחק מכאני אקטיבי של הבוהן לסטייה (Valgus force).

מחקר תומך:

• המחקר: The Framingham Foot Study (Menz et al., 2011).
• ממצאים: נשים שננעלו עקבים באופן קבוע בגילאי 20-64 היו בסיכון מוגבר של 1.47 (OR) לפתח הלוקס ואלגוס מאוחר יותר בחיים.

ד. פתופיזיולוגיה מעמיקה: "מגדל הקלפים" הביומכני

התהליך הפתולוגי הוא שרשרת אירועים (Cascade) שבה כל כשל גורם לכשל הבא:

1. הכשל של Peroneus Longus (ייצוב דינמי)

• במצב תקין: השריר Peroneus Longus מתחבר לבסיס המסרק הראשון ומושך אותו כלפי מטה (Plantarflexion) והחוצה, ובכך "נועל" אותו כנגד הריצפה ומייצב אותו.
• בפרונציה (כף רגל שטוחה): עקב צניחת הקשת, זווית המשיכה של השריר משתנה. הוא מאבד את המנוף המכאני שלו ("Lever arm dysfunction").
• התוצאה: המסרק הראשון מתרומם (Dorsiflexion) והופך לבלתי יציב (Unstable First Ray). כעת הוא חופשי לנדוד פנימה (Medially).

2. אובדן מנגנון ה-Windlass

כאשר המסרק הראשון מתרומם, הפאסיה הפלנטרית לא נמתחת כראוי בזמן הליכה (Fail of Windlass Mechanism). הבוהן לא מצליחה לייצר דחיפה יעילה, והעומס עובר למסרקים הקטנים (2-4), מה שגורם למטטרסלגיה (כאבים בכריות) המלווה לעיתים קרובות הלוקס ואלגוס.

3. העתקת הססמואידים ושחיקת ה"Crista"

• האנטומיה: מתחת לראש המסרק יש רכס עצם (Crista) שמפריד בין שני עצמות הססמואיד ושומר עליהן במקום.
• הפתולוגיה: כשהמסרק בורח פנימה, הססמואידים (שמחוברים ע"י הגיד Adductor Hallucis) נשארים במקומם או נמשכים החוצה.
• התוצאה: הססמואידים "דורסים" את הרכס (Crista erosion). במקום לשמש כציר תנועה, הם הופכים לנקודת חיכוך כואבת. ב-CT ניתן לראות רוטציה של המסרק (Pronation of the metatarsal) כך שהססמואידים נמצאים בצד, ולא מתחת למפרק.

4. אפקט המיתר (Bowstringing) – שלב האל-חזור

ברגע שציר המפרק נשבר, הגידים הארוכים (EHL ו-FHL) מפסיקים לעבור במרכז המפרק ועוברים לצד הלטרלי (החיצוני).

• וקטור הכוח: כל כיווץ של שריר כדי ליישר או לכופף את הבוהן מייצר כוח וקטורי שדוחף את הבוהן עוד יותר הצידה.
• השריר Adductor Hallucis: שהפך לבלתי מרוסן (כי ה-Abductor Hallucis נחלש וירד לכיוון הסוליה), מושך את הבוהן בחוזקה לכיוון האצבע השנייה.
• זהו השלב בו הטיפול השמרני הופך לפחות יעיל, שכן הכוחות הפנימיים פועלים להחמרת העיוות בכל צעד וצעד.

4. סיווג ודרגות חומרה של הלוקס ואלגוס: המדריך הקליני והרדיולוגי

מבוא: מעבר למראה העין

בעוד שמטופלים בוחנים את ההלוקס ואלגוס (Hallux Valgus – HV) לפי גודל ה"בליטה" (Bunion) החיצונית, העולם הרפואי מסתמך על מדידות זוויתיות מדויקות המבוצעות בצילום רנטגן בעמידה (Weight Bearing X-ray).

החשיבות של סיווג החומרה היא קריטית: היא זו שקובעת האם ניתן לטפל שמרנית, האם נדרש ניתוח, ואיזה סוג ניתוח בדיוק (חיתוך העצם בקצה או בבסיס).

כלי המדידה: הזוויות הקובעות

כדי לקבוע את הדרגה, אנו מודדים בעיקר שתי זוויות מרכזיות:

1. זווית HVA (Hallux Valgus Angle):הזווית הנוצרת בין הציר הארוך של עצם המסרק הראשונה (1st Metatarsal) לבין הציר של הגליל המקורב בבוהן (Proximal Phalanx).
   • נורמה: עד 15 מעלות
2. זווית IMA (Intermetatarsal Angle):הזווית שבין עצם המסרק הראשונה לשנייה. זווית זו מלמדת אותנו כמה "רחוק" ברחה עצם המסרק פנימה (Varus).
   • נורמה: 9 מעלות

חלוקה לדרגות חומרה

הספרות הרפואית (על פי Mann and Coughlin) מחלקת את הפתולוגיה לשלוש דרגות עיקריות:

1. דרגה קלה (Mild Deformity)

בשלב זה, השינוי המבני הוא התחלתי. המפרק עדיין תואם (Congruent) ברובו, כלומר המשטחים המפרקיים יושבים זה מול זה.

• HVA (זווית הבוהן): 15 – 20 מעלות
• IMA (זווית בין מסרקים): 9-11 מעלות
• תיאור קליני: בליטה קטנה בצד המדיאלי ("Bunionette"). ייתכן אודם מקומי מחיכוך בנעליים צרות. הססמואידים (עצמות העזר הקטנות) עדיין נמצאים במיקום תקין או בסטייה מינימלית מתחת לראש המסרק.
• המלצה טיפולית: לרוב שמרנית בלבד. נעליים רחבות, מדרסים ומפרידי אצבעות. אין הצדקה לניתוח בשלב זה אלא אם הכאב חריג.

2. דרגה בינונית (Moderate Deformity)

זהו השלב השכיח ביותר בו פונים לניתוח. המפרק מתחיל לאבד התאמה (Subluxation), והגידים מתחילים לפעול ככוח מעוות (אפקט המיתר).

• HVA (זווית הבוהן): 20-40 מעלות
• IMA (זווית בין מסרקים): 11-16 מעלות
• תיאור קליני: הבוהן הגדולה לוחצת בבירור על הבוהן השנייה. ייתכן שהבוהן השנייה תתחיל להתרומם ("Hammer toe"). הססמואידים מוסטים החוצה ב-50%-75%. כאב בתוך המפרק עקב שחיקה התחלתית.
• המלצה טיפולית: אם נדרש ניתוח, לרוב תבוצע Distal Osteotomy (כגון Chevron או Austin) – חיתוך ו"הזזה" של ראש העצם בלבד. התיקון הוא מקומי בקצה העצם.

3. דרגה חמורה (Severe Deformity)

מצב של כשל מכאני מלא של קדמת כף הרגל.

• HVA (זווית הבוהן): מעל 40 מעלות
• IMA (זווית בין מסרקים): מעל 16-20 ומעלה מעלות
• תיאור קליני:
  • הבוהן הגדולה עולה על השנייה (Overriding) או נכנסת מתחתיה.
  • הבוהן נמצאת ברוטציה חזקה (הציפורן פונה הצידה).
  • פריקה מלאה של הססמואידים.
  • שחיקת סחוס מתקדמת (Arthritis).
• המלצה טיפולית: ניתוח קצה (כמו בדרגה בינונית) ייכשל כאן. נדרש תיקון בסיס (Proximal Osteotomy) או איחוי מפרק (Lapidus Procedure). חייבים לטפל בשורש הבעיה בבסיס המסרק כדי לסגור זווית גדולה כל כך.

סולמות ויזואליים (ללא רנטגן)

מכיוון שלא תמיד זמין רנטגן, פותח סולם מנצ'סטר (The Manchester Scale).

זהו כלי המציג 4 תמונות סטנדרטיות של כף רגל:

1. No Deformity
2. Mild
3. Moderate
4. Severe

מחקרים הראו מתאם (קורלציה) גבוה מאוד בין מה שהמטופל רואה בסולם מנצ'סטר לבין הזוויות בפועל ברנטגן. זהו כלי מצוין למטפלים פיזיים ופודיאטורים להערכה ראשונית.

הפרדוקס הקליני: זווית מול כאב

חשוב להדגיש נקודה קריטית המופיעה שוב ושוב במחקרים:

אין קורלציה ישירה בין חומרת הזווית לעוצמת הכאב.

• ייתכן מטופל עם דרגה חמורה (Severe) וזווית של 50 מעלות שאין לו כאבים כלל, והבעיה היא רק חוסר יכולת למצוא נעליים.
• ייתכן מטופל עם דרגה קלה (Mild) וזווית של 18 מעלות, שסובל מכאבי תופת בגלל דלקת בורסה (Bursitis) מקומית רגישה או לחץ על עצב שטחי.

סיכום ומסקנות

החלוקה לדרגות (Mild, Moderate, Severe) היא השפה המשותפת בין המנתחים. היא מכתיבה את האגרסיביות של הטיפול. בעוד שבדרגות הקלות הטיפול מתמקד בשינוי הנעלה, בדרגות החמורות הפתרון הוא כמעט תמיד שיחזור ביומכני מורכב של כף הרגל.

5. טיפולים תרופתיים וניתוחיים

כאשר הכאב הוא הדומיננטי ולא העיוות האסתטי, מתחילים בטיפול תרופתי. כאשר העיוות פוגע באיכות החיים באופן קשה, שוקלים ניתוח.

טיפול תרופתי: מיועד לניהול דלקת (Bursitis) וכאב בלבד.

• NSAIDs (נוגדי דלקת): איבופרופן/ארקוקסיה להורדת נפיחות בבורסה.
• זריקות סטרואידים: ניתנות לעיתים נדירות לתוך המפרק או לבורסה במצבי דלקת חריפה.

טיפול ניתוחי: קיימות מעל 100 שיטות ניתוח, הנבחרות לפי חומרת הזווית.

• Distal Osteotomy (Chevron/Austin): חיתוך וזריקת ראש העצם, מתאים לעיוות קל-בינוני.
• Scarf / Ludloff Osteotomy: חיתוך גוף העצם בצורת Z, לעיוותים בינוניים-קשים.
• Lapidus Procedure: איחוי (Arthrodesis) של בסיס המסרק, מתאים כשיש גמישות יתר וחוסר יציבות.

מחקרים תומכים:

מחקר 1 (ניתוח הלפידוס):

• המאמר: The Lapidus procedure: a prospective cohort study
• הכותב: Coetzee, J. C., et al.
• פורסם: Foot & Ankle International, 2004.
• תוצאות: הראה שיעורי הצלחה גבוהים ותיקון יציב לאורך זמן במטופלים עם היפר-מוביליות, אך עם תקופת החלמה ארוכה יותר.

מחקר 2 (השוואת שיטות):

• המאמר: Comparison of Chevron and Wilson osteotomies
• הכותב: Trnka, H. J., et al.
• פורסם: Journal of Bone and Joint Surgery.
• דיון: מחקר קלאסי שהראה כי אוסטאומיות דיסטליות (כמו Chevron) יציבות יותר ומאפשרות דריכה מוקדמת לעומת שיטות ישנות יותר.

6. דגש מורחב: מדרסים, הנעלה ופיזיותרפיה

זהו הטיפול הקו-ראשון המרכזי למניעת החמרה ולשיפור איכות חיים ללא סכין המנתחים.

א. מדרסים ביו-מכאניים (Orthotics): המטרה של המדרס אינה "ליישר את העצם" (זה בלתי אפשרי שמרנית), אלא לנטרל את הכוחות שגורמים להמשך העיוות.

• תמיכה בקשת (Arch Support): מניעת פרונציית יתר (קריסה). כשהרגל לא קורסת, הלחץ על הבוהן פוחת.
• Kinetic Wedge: טכניקה במדרס המאפשרת לראש המסרק הראשון לשקוע ("לצוף") ובכך משחררת את התקיעה של המפרק (Functional Hallux Limitus) שקיימת לעיתים קרובות עם הלוקס ואלגוס.
• Metatarsal Pad: כרית להרמת המסרקים להורדת עומס.

ב. הנעלה (Footwear):

• Wide Toe Box: קופסת אצבעות רחבה היא קריטית כדי לאפשר לבוהן מרחב ולא לדחוק אותה פנימה.
• Zero Drop / Low Heel: עקב גבוה דוחף את משקל הגוף קדימה אל הכריות והבהונות. נעל שטוחה מפחיתה את העומס הזה דרמטית.

ג. פיזיותרפיה וטיפול שמרני אקטיבי:

• חיזוק שרירים אינטרינסיים (Short Foot Exercise): חיזוק השרירים הקטנים בכף הרגל שמעלים את הקשת בצורה אקטיבית.
• Taping / Splinting: שימוש בטייפ קינזיולוגי או סד לילה כדי למשוך את הבוהן למנח ישר. מחקרים מראים שזה יעיל להפחתת כאב אך לא לתיקון קבוע של הזווית.
• מוביליזציות: הנעת המפרק למניעת נוקשות (Hallux Rigidus).

מפרט טכני וביו-מכאני: מדרסים מותאמים להלוקס ואלגוס

בניית מדרס להלוקס ואלגוס דורשת תכנון מדויק שמטרתו לא רק לתמוך בקשת, אלא לשלוט במיקום כף הרגל בתוך הנעל, לנטרל כוחות פרונציה ולפזר עומסים בצורה שתקל על המפרק הראשון. להלן המרכיבים הקריטיים במבנה המדרס:

1. גוף המדרס (The Shell): חומר ומבנה

• החומר: שימוש ב-EVA קשיחה (Rigid EVA).
  • היתרון: חומר זה מעניק תמיכה מבנית חזקה שאינה קורסת תחת משקל הגוף לאורך זמן, אך בניגוד לקרבון או פלסטיק קשיח, הוא ניתן לשיוף, חימום והתאמה (Modification) מדויקת לשינויים במבנה הרגל.
• תמיכה בקשת האורכית עם דגש קדמי:התמיכה אינה מסתיימת בשיא הקשת, אלא נמשכת ונותנת דגש מיוחד ל-Anterior Medial Arch (החלק הקדמי של הקשת).

2. קיר מדיאלי גבוה (High Medial Flange/Wall)

זהו אחד האלמנטים החשובים ביותר בטיפול בהלוקס ואלגוס.

• המבנה: הקיר המדיאלי של המדרס מוגבה ומעובה לאורך כל הקשת, וממשיך קדימה עד לאזור הבוניון (המפרק הראשון), אך לא עולה עליו ישירות.
• המטרה הביו-מכאנית: הקיר הגבוה "אוחז" את כף הרגל ומונע ממנה לגלוש פנימה (Medial Drift). בכך הוא מייצר באופן מלאכותי הרחקה (Distancing) בין הבוהן לבין הדופן הפנימית של הנעל. זה מפחית דרמטית את החיכוך והלחץ הישיר על הבליטה הדלקתית.

3. תיקון זוויתי: וודג' מדיאלי (Medial Wedge)

במקרים בהם מזוהה קריסה פנימה (Pronation/Eversion) של העקב או הקשת:

• מוסיפים Medial Heel Wedge (טריז פנימי) או Varus Post.
• המטרה: הטיה של העקב החוצה כדי לנטרל את כוחות הפרונציה כבר בשלב הנחיתה (Heel Strike). מניעת הפרונציה המוקדמת מפחיתה את העומס הסיבובי על קדמת כף הרגל ומונעת את דחיקת הבוהן.

4. שחרור עומס קדמי: Reverse Morton's Extension

ב הגישה המועדפת להורדת עומס היא הוספת משטח תחת המסרקים הקטנים.

• המבנה: תוספת חומר (לרוב EVA קשיח/חצי-קשיח) מתחת לראשי המסרקים 2 עד 5, ביחס למסרק הראשון שנשאר האיזור מונמך.
• המנגנון: טכניקה זו גורמת לראש המסרק הראשון להיות במיקום נמוך יותר יחסית לשאר המסרקים (Relative Plantarflexion). זה מאפשר למפרק "להיפתח", משפר את טווח התנועה (Dorsiflexion) של הבוהן בהליכה, ומפחית משמעותית את כוח הדחיסה (Ground Reaction Force) הפועל ישירות על הבוהן הגדולה.

5. ציפוי עליון (Top Cover)

• החומר: EVA בקשיחות בינונית (Medium Density EVA).
• הרציונל: בניגוד לחומרים רכים מאוד (כמו Poron) שנוטים להידחס לגמרי ("Bottom out") ולאבד אפקטיביות, או ליצור חום וחיכוך, EVA בקשיחות בינונית מספקת ריפוד מספק אך שומרת על יציבות ועמידות לאורך זמן, ומונעת שקיעה של הרגל בתוך המדרס שעלולה להגביר לחץ צדדי.

סיכום רכיבי המדרס

מחקרים תומכים (מדרסים ופיזיותרפיה):

מחקר 1 (המחקר המכונן – ניתוח מול מדרסים):

• המאמר: Surgery vs orthosis vs watchful waiting for hallux valgus
• הכותב: Torkki, M., et al.
• פורסם: JAMA (Journal of the American Medical Association), 2001.
• אוכלוסייה: 209 מטופלים חולקו רנדומלית ל-3 קבוצות (ניתוח, מדרסים, מעקב בלבד).
• תוצאות: לאחר שנתיים, הניתוח היה היעיל ביותר בתיקון הזווית ובכאב. עם זאת, קבוצת המדרסים דיווחה על שיפור בכאב ובתפקוד לעומת קבוצת המעקב.
• דיון: המדרסים לא תיקנו את הזווית, אך היוו כלי יעיל לניהול סימפטומים למי שלא רצה/יכל לעבור ניתוח.

מחקר 2 (הנעלה כטיפול):

• המאמר: Effectiveness of footwear and foot orthoses for hallux valgus
• הכותב: Menz, H. B., & Munteanu, S. E.
• פורסם: Journal of Foot and Ankle Research, 2016.
• תוצאות: שימוש בנעליים רחבות ועמוקות, בשילוב עם מדרסים המותאמים אישית (ולא מדף), הראה ירידה מובהקת בכאב לאחר 6 חודשים.
• מסקנות: הנעלה נכונה היא תנאי הכרחי להצלחת כל טיפול שמרני.

מחקר 3 (פיזיותרפיה וטייפינג):

• המאמר: The effects of taping and foot exercises on patients with hallux valgus
• הכותב: Bayar, B., et al.
• פורסם: Journal of Biomechanics, 2011.
• אוכלוסייה: מטופלות עם הלוקס ואלגוס סימפטומטי.
• תוצאות: קבוצה שביצעה תרגילי חיזוק ושמה טייפ הראתה שיפור בכאב ובהליכה לעומת ביקורת. לא נרשם שינוי רנטגני בזווית העצם.
• מסקנות: הטיפול הפיזיותרפי משפר את הפונקציונליות ומפחית כאב, גם אם האנטומיה נשארת דומה.

יעילות הטיפול המדרסי בהלוקס ואלגוס: ראיות מחקריות ושינוי מנח

אחת השאלות הקליניות המרכזיות, והנפוצות ביותר בקרב מטופלים, היא האם השימוש במדרסים ביו-מכאניים מסוגל "לתקן" את העיוות הגרמי ולהחזיר את הבוהן למקומה. התשובה המדעית מורכבת ודורשת הבחנה ברורה בין שינוי אנטומי-סטטי (Structural) לבין שינוי תפקודי-דינמי (Functional).

1. המישור האנטומי: האם המדרס מיישר את העצם?

הספרות הרפואית העדכנית מציגה עמדה נחרצת בנושא זה: במטופלים בוגרים (Skeletal maturity), טיפול שמרני באמצעות מדרסים אינו מוביל לשינוי קבוע בזווית העיוות (HVA) בצילומי רנטגן.

המחקר המכונן בתחום זה פורסם בכתב העת היוקרתי JAMA על ידי Torkki et al. (2001). החוקרים השוו בין שלוש קבוצות טיפול: ניתוח, שימוש במדרסים, וקבוצת ביקורת (מעקב בלבד).

• הממצאים: במעקב של שנתיים, רק הקבוצה הכירורגית הראתה תיקון של הזווית. בקבוצת המדרסים, הזווית נותרה ללא שינוי או החמרה קלה, בדומה לקבוצת הביקורת.
• מסקנה: המדרס אינו כלי ל"יישור" העצם, ואין להבטיח למטופל שיפור אסתטי במבנה כף הרגל. סקירות שיטתיות נוספות (כגון Ferrari et al. ו-Reina-Bueno et al.) איששו מסקנה זו, וקבעו כי אין ראיות רדיולוגיות להפחתת זווית ה-Hallux Valgus בעקבות שימוש באביזרים אורתופדיים.

2. המישור הביו-מכאני: שינוי כוחות בזמן דריכה

אף שהמנח הסטטי (בעמידה) אינו משתנה, המדרסים מייצרים שינוי משמעותי בקינמטיקה של ההליכה ובפיזור הלחצים בזמן שהם בתוך הנעל.

מחקרים ביו-מכאניים, דוגמת עבודתם של Nakagawa et al., הראו כי שימוש במדרסים הכוללים תמיכה בקשת (Arch Support) וכרית מטטרסלית (Metatarsal Pad) משנה את דפוס הדריכה:

• נמצאה הפחתה מובהקת בלחץ (Peak Pressure) תחת ראש המסרק הראשון והשני.
• המשמעות הקלינית היא נטרול ה"דחף" המכאני שגורם לכאב ולשחיקה. כל עוד המטופל נועל את המדרס, הכוחות המעוותים (Deforming forces) מרוסנים, גם אם הצילום הרנטגני נותר זהה.

3. חשיבות ההתאמה האישית והאלמנטים הספציפיים

לא כל המדרסים נולדו שווים בהקשר זה. מחקרו של Menz et al. (2016) ב-Journal of Foot and Ankle Research, הדגים כי מדרסים בהתאמה אישית (Custom-made) היו יעילים יותר בהפחתת כאב ותפקוד מאשר מדרסי מדף גנריים. הסיבה לכך נעוצה ביכולת לשלב אלמנטים מדויקים להורדת עומס, כגון ה-Reverse Morton's Extension או כריות מטטרסליות במיקום אנטומי מדויק, אשר הוכחו כמפחיתים את העומס על המפרק המטטרסו-פלנגיאלי (MTPJ) הראשון ומשפרים את יעילות ההליכה, גם ללא תיקון הזווית.

סיכום ביניים

הראיות המחקריות מצביעות על כך שמדרסים להלוקס ואלגוס הם כלי ניהולי (Management tool) ולא כלי מתקן (Corrective tool). תפקידם הקריטי הוא בשיכוך כאב, בשיפור הפונקציונליות של כף הרגל, ובבלימת כוחות הפרונציה שעשויים להוביל להחמרה נוספת, אך הם אינם מחליפים התערבות כירורגית כאשר המטרה היא תיקון אנטומי של העיוות.