פתולוגיות באצבעות כף הרגל

מבוא קליני – אנטומיה תפקודית וביומכניקה של ה-Forefoot

ה-Forefoot (קדמת כף הרגל) מהווה את החוליה הדיסטלית בשרשרת הקינטית הסגורה של הגפה התחתונה. יחידה זו אינה משמשת רק כבסיס סטטי לנשיאת משקל (Weight Bearing), אלא כמערכת דינמית מורכבת האחראית על התמרת כוחות (Force Transmission), משוב פרופריוספטיבי, ויצירת המנוף הקשיח הדרוש לדחיפה (Propulsion) יעילה.

חלק א': האנטומיה והביומכניקה של ה-Forefoot (כף רגל קדמית)

ה-Forefoot מהווה את היחידה התפקודית הדיסטלית של הגפה התחתונה. יחידה זו אינה משמשת רק כבסיס סטטי, אלא כמערכת דינמית מורכבת האחראית על התמרת כוחות (Force Transmission), יציבות פרופריוספטיבית, ומנוף קשיח לדחיפה (Propulsion).

1. אנטומיה תפקודית (Functional Anatomy)

המבנה הגרמי והרצועתי של האצבעות נועד לעמוד בעומסי גזירה ודחיסה גבוהים:

  • האוסטיאולוגיה (Osteology): ה-Forefoot מורכב מחמש עצמות המסרק (Metatarsals) ו-14 גלילים (Phalanges). הבוהן הגדולה (Hallux) מורכבת משני גלילים בלבד (Proximal & Distal), בעוד האצבעות הקטנות (Lesser Toes) מורכבות משלושה. ראשי המטאטרסוס (Metatarsal Heads) משמשים כנקודות נשיאת המשקל העיקריות בחלק הקדמי.
  • המפרקים (Arthrology):
    • MTPJ (Metatarsophalangeal Joint): מפרק אליפסואידי המאפשר תנועה בשני מישורים: Flexion/Extension ו-Abduction/Adduction. טווח התנועה (ROM) הקריטי להליכה תקינה הוא כ-65-75 מעלות של דורסיפלקסיה (Dorsiflexion) בבוהן הגדולה.
    • IPJ (Interphalangeal Joints): מפרקי ציר המאפשרים בעיקר כפיפה ופשיטה.
  • מערכת ה-Sesamoid Apparatus: זוג עצמות ססמואידיות (Tibial & Fibular) הממוקמות בתוך גיד ה-FHB מתחת לראש המטאטרסוס הראשון. תפקידן: הגדלת הזרוע המכנית של השרירים הפלקסורים, הגנה על גיד ה-FHL, ופיזור עומסים (Shock Absorption).
  • הצלחת הפלנטרית (Plantar Plate): מבנה פיברו-סחוס (Fibrocartilaginous) עבה הממוקם פלנטרית למפרקי ה-MTPJ. רצועה זו היא המייצב הסטטי העיקרי של הבהונות כנגד עומסים דורסליים ומונעת פריקה של האצבע.

2. ביומכניקה של ההליכה: תפקיד ה-Forefoot

במעגל ההליכה (Gait Cycle), ה-Forefoot נכנס לפעולה משמעותית בשלב ה-Stance (דריכה), המהווה כ-60% מהמעגל.

  • שלב ה-Midstance (אמצע הדריכה): כף הרגל עוברת ממנח של Pronation (בלימת זעזועים וגמישות) למנח של Supination (יציבות). האצבעות נמצאות במגע מלא עם הקרקע ומייצבות את הגוף כנגד כוחות מדיו-לטרליים.
  • שלב ה-Terminal Stance & Pre-Swing (הדחיפה): זהו השלב הקריטי. מרכז הכובד עובר אל מעבר לכריות כף הרגל. כאן מתרחשים שני מנגנונים חיוניים:
    1. The Windlass Mechanism (מנגנון הכננת ע"ש Hicks): בעת הרמת העקב וביצוע דורסיפלקסיה של הבוהן הגדולה, החיתולית הכפית (Plantar Fascia) נמתחת סביב ראש המטאטרסוס (כמו כבל סביב גלגלת). מתח זה מקצר את המרחק בין העקב לאצבעות, מגביה את הקשת האורכית (Medial Longitudinal Arch) ונועל את פרקי אמצע כף הרגל (Midtarsal joints). התוצאה: הפיכת כף הרגל ממבנה רך וסופג זעזועים למנוף קשיח (Rigid Lever) המאפשר דחיפה יעילה קדימה.
    2. The Third Rocker (הרוקר השלישי): ה-MTPJ משמש כציר סיבוב עליו הגוף נע קדימה לפני ניתוק הרגל מהקרקע. הגבלה בתנועה זו (למשל ב-Hallux Limitus) תפגע באורך הצעד ותגרום לפיצוי במפרקים פרוקסימליים.

3. קינטיקה ועומסים (Kinetics & Loads)

הכוחות הפועלים על האצבעות וכריות כף הרגל (Ground Reaction Forces – GRF) הם עצומים:

  • Peak Plantar Pressure: בהליכה נורמלית, הלחץ המקסימלי מתרכז מתחת לראשי המטאטרסוס השני והשלישי ומתחת לבוהן הגדולה. הבוהן הגדולה לבדה נושאת כ-40%-50% מהעומס של ה-Forefoot בזמן ה-Toe-off.
  • כוחות גזירה (Shear Forces): אלו כוחות אופקיים הפועלים במקביל למשטח הדריכה. כוחות אלו גבוהים במיוחד בזמן בלימה ובזמן האצה, והם הגורם העיקרי להיווצרות קאלוס (Callus) וכיבים, במיוחד אצל חולי סוכרת (בשל Neuropathy).
  • איזון שרירי (Muscle Balance): יציבות האצבעות תלויה באיזון עדין בין שרירים אקסטרינסיים (מגיעים מהשוק – כמו EDL, FDL) לשרירים אינטרינסיים (בתוך כף הרגל – Lumbricals, Interossei).
    • כשל של השרירים האינטרינסיים (Intrinsic Muscle Atrophy/Dysfunction) גורם לשליטה של האקסטנסורים הארוכים, מה שמוביל למנח של Claw Toe – פשיטת יתר ב-MTPJ וכיפוף ב-IPJ. מנח זה חושף את ראשי המטאטרסוס ללחץ אנכי מוגבר (Metatarsalgia).

4. פתומכניקה של הנעלה (Footwear Pathomechanics)

הנעלה לא פיזיולוגית משנה את הוקטורים של הכוחות הפועלים על הרגל ומהווה אטיולוגיה מרכזית לפתולוגיות:

  • הרמת עקב (Heel Elevation):
    • העברת מרכז הכובד (Center of Mass) קדימה בצורה ליניארית לגובה העקב. עקב של 5-7 ס"מ יכול להגדיל את הלחץ על ה-Forefoot ב-75% ויותר.
    • יצירת Functional Equinus: קיצור אדפטיבי של גיד האכילס ומערכת הגסטרו-סולאוס, המגביל דורסיפלקסיה בקרסול ומאלץ פיצוי דרך קריסה (Pronation) או עומס יתר על קדמת כף הרגל.
  • Toe Box צר (Narrow Toe Box):
    • יוצר וקטורים של דחיסה לטרלית (Lateral Compression Vectors). הבוהן נדחפת ל-Valgus, בעוד הבוהן הקטנה נדחפת ל-Varus.
    • חוסר מקום לאצבעות מונע את פריסתן הטבעית בזמן הדריכה, מקטין את בסיס התמיכה ופוגע ביעילות מנגנון ה-Windlass.
  • סוליה קשיחה (Rigid Sole):
    • מונעת את הכפיפה הטבעית של ה-MTPJ (הרוקר השלישי). אם הסוליה אינה כוללת "Rocker Bottom" (סוליית נדנדה) לפיצוי, הדבר יגרום לעומס גזירה מוגבר בתוך הנעל, ולהתרוממות מוקדמת של העקב (Early Heel Rise).

חלק ב': פתולוגיות קליניות של ה-Forefoot

בחלק זה נסקור את ההפרעות הנפוצות, תוך דגש על האטיולוגיה המכנית והתהליכים הדלקתיים ברמת הרקמה.

1. ציפורן חודרנית (Onychocryptosis / Unguis Incarnatus)

פתולוגיה דלקתית של יחידת הציפורן (Nail Unit), בה לוחית הציפורן (Nail Plate) חודרת לרקמה הרכה ב-Lateral Nail Fold (החריץ הצידי).

  • פתופיזיולוגיה: החדירה יוצרת טראומה מכנית מתמשכת לרקמה (Foreign Body Reaction). בתגובה, הגוף מפעיל מפל דלקתי הכולל הרחבת כלי דם (Erythema), בצקת (Edema) ושגשוג של רקמת גרעון עשירה בכלי דם ושברירית (Hypertrophic Granulation Tissue), המדממת בקלות ומזמינה זיהום משני (לרוב Staph. aureus).
  • אטיולוגיה:
    • Iatrogenic: גזירת ציפורן לקויה המותירה "Spicule" (קוץ ציפורן חבוי) החודר לעור ככל שהציפורן צומחת דיסטלית.
    • Anatomical: ציפורן בעלת קימור מוגבר (Involuted/Pincer Nail) או כפלי עור בשרניים ועבים (Lip of tissue).
  • קליניקה (Staging ע"פ Mozena):
    • Stage I: אריתמה, בצקת קלה, כאב בלחץ לטרלי.
    • Stage II: זיהום חריף, הפרשה סרו-פורולנטית (מוגלה), כאב פועם.
    • Stage III: כרוני, היפרטרופיה של קפל העור המכסה את הציפורן, רקמת גרעון נרחבת.
  • ניהול רפואי:
    • שמרני: טמפונדה (הרמת הציפורן ע"י צמר גפן/דנטל-פלוס), אנטיביוטיקה טופיקלית/פומי (בחשד לצלוליטיס בלבד).
    • כירורגי (Partial Nail Avulsion – PNA): הסרה חלקית של שולי הציפורן לכל אורכם. ה-Gold Standard למניעת חזרה הוא Matrixectomy כימי באמצעות פנול (Phenol 89%) או צריבת לייזר של ה-Germinal Matrix, כדי למנוע צמיחה מחודשת של ה-Lateral Horn.

2. פטרת הציפורניים (Onychomycosis / Tinea Unguium)

זיהום פטרייתי כרוני של ה-Nail Bed וה-Nail Plate. מהווה כ-50% מכלל מחלות הציפורניים.

  • מיקרוביולוגיה: הגורמים העיקריים (90%) הם דרמטופיטים (Dermatophytes), בעיקר Trichophyton rubrum ו-T. mentagrophytes, הניזונים מהקרטין שבציפורן. ייתכנו גם זיהומי שמרים (Candida) ועובשים (Non-dermatophyte molds).
  • סיווג קליני:
    • DLSO (Distal Lateral Subungual): הנפוץ ביותר. הפטרייה חודרת מהקצה הדיסטלי ומתקדמת פרוקסימלית.
    • SWO (Superficial White): שטחי, כתמים לבנים על גב הציפורן ("Islands").
    • PSO (Proximal Subungual): נדיר יותר, מתחיל מה-Eponychium. נפוץ במדוכאי חיסון (HIV).
  • תמונה קלינית: Onycholysis (היפרדות הציפורן מהמיטה), Subungual Hyperkeratosis (עיבוי קרנית תחת הציפורן הגורם להרמתה), שינויי צבע (Chromonychia) ודיסטרופיה של הלוחית.
  • התוויה רפואית: בחולים סוכרתיים או הסובלים מאי-ספיקת כלי דם היקפית (PVD), הציפורן המעובה יוצרת לחץ מקומי על מיטת הציפורן ועלולה לגרום לכיבים תת-ציפורניים ולנקרוזיס.
  • טיפול: בשל אספקת הדם הלקויה לציפורן וקצב הגדילה האיטי, הטיפול מאתגר. טיפול סיסטמי (Terbinafine/Itraconazole) הוא היעיל ביותר אך מחייב ניטור תפקודי כבד (LFT). טיפול בלייזר (Nd:YAG) מבוסס על אפקט פוטו-תרמי להרס הפטרייה.

3. נגעים היפר-קרטוטיים: Corns & Calluses

היפרקרטוזיס (עיבוי של השכבה הקרנית – Stratum Corneum) כתגובה פיזיולוגית לסטרס מכני (Stress Hypertrophy).

  • מנגנון ביומכני:
    • Callus (Tyloma): נגרם בעיקר מכוחות גזירה (Shear Forces) על שטח נרחב. ללא גרעין מרכזי. אופייני תחת ראשי המטאטרסוס (במצבי צניחת ראשי מסרק).
    • Corn (Heloma): נגרם מכוחות דחיסה (Compression) ממוקדים בין עצם פנימית לגורם חיצוני (נעל) או עצם סמוכה. נוצרת ליבה קרנית (Nucleus) קשה החודרת לדרמיס ולוחצת על קצות עצבים (מכאן הכאב החד).
  • סוגים קליניים:
    • Heloma Durum (Hard Corn): לרוב דורסלית מעל ה-PIPJ בגלל Hammer Toe.
    • Heloma Molle (Soft Corn): לרוב ב-Web Space הרביעי (בין אצבע 4 ל-5). הלחות גורמת למצרציה (ריכוך) של העור. נגרם מחיכוך בין ראש הפלנקס של אצבע 5 לבסיס הפלנקס של אצבע 4.
    • Intractable Plantar Keratosis (IPK): יבלת עמוקה ונקודתית בכרית כף הרגל, לרוב תחת ראש מטאטרסוס ספציפי (לרוב ה-2 או ה-3), המעידה על צניחת ראש המסרק או חוסר רקמת שומן (Fat Pad Atrophy).

4. עיוותי אצבעות קטנות (Lesser Toe Deformities)

פתולוגיות הנובעות מחוסר איזון (Muscle Imbalance) בין השרירים האינטרינסיים והאקסטרינסיים. ברוב המקרים הכשל הראשוני הוא בשרירים האינטרינסיים (Lumbricals & Interossei) שתפקידם לייצב את ה-MTPJ ולבצע פשיטה (Extension) של ה-IPJ. כשהם כושלים, השרירים הארוכים (FDL, EDL) פועלים ללא ריסון.

  • סוגי העיוותים (לפי מיקום המפרק הפגוע):
    1. Mallet Toe: כפיפה (Flexion contracture) ב-DIPJ בלבד. אטיולוגיה: נעל קצרה מדי או אצבע שנייה ארוכה במיוחד.
    2. Hammer Toe: כפיפה ב-PIPJ, לעיתים עם פשיטת יתר קלה ב-DIPJ. הנפוץ ביותר.
    3. Claw Toe: פשיטת יתר (Hyperextension) ב-MTPJ יחד עם כפיפה ב-PIPJ וב-DIPJ. קשור פעמים רבות ל-Cavus Foot ולמחלות נוירו-מוסקולריות (כמו Charcot-Marie-Tooth).
    4. Crossover / Overlapping Toe: אי-ספיקה של ה-Plantar Plate והרצועה הקולטרלית, הגורמת לחוסר יציבות של ה-MTPJ (לרוב השני). האצבע נסחפת דורסלית ומדיאלית ועולה על הבוהן.
  • השלכות קליניות: יצירת אזורי לחץ דורסליים (חיכוך בנעל) ופלנטריים (Metatarsalgia עקב דחיקת ראשי המסרק כלפי מטה – Retrograde buckling force).
  • גישה טיפולית: הבחנה בין עיוות גמיש (Flexible – ניתן ליישור ידני, מטופל ע"י העברת גידים – Tenotomy/Transfer) לעיוות קשיח (Rigid – דורש ניתוח גרמי כמו Arthroplasty או Arthrodesis/Fusion).

5. פתולוגיות של ה-First Ray (הקרן הראשונה)

Hallux Valgus (HV)

סטייה לטרלית של הבוהן (Phalanx) וסטייה מדיאלית של עצם המסרק הראשונה (Metatarsus Primus Varus).

  • ביומכניקה: לא מדובר רק בבליטה ("Bunion"), אלא בקריסה של המייצבים המדיאליים. גידי ה-EHL וה-FHL משנים את מיקומם ללטרליים ביחס לציר המפרק, ופועלים כ"מיתר קשת" (Bowstring effect) המחמיר את העיוות. ה-Sesamoids עוברים סובלוקסציה (תזוזה ממקומם).
  • מדידות רדיולוגיות: האבחנה וההחלטה הניתוחית מתבססות על זוויות כמו HVA (Hallux Valgus Angle, תקין < 15) ו-IMA (Intermetatarsal Angle, תקין < 9).

Hallux Rigidus / Limitus

תהליך ניווני (Osteoarthritis) של ה-1st MTPJ.

  • פתופיזיולוגיה: שחיקת סחוס המובילה להגבלה בתנועה (Limitus) עד לקיבוע מלא (Rigidus). נוצרים אוסטיאופיטים (דורבני עצם) דורסליים המגבילים את ה-Dorsiflexion הדרוש לשלב ה-Toe-off.
  • טיפול: נעל עם סולייה קשיחה (Rocker Bottom) להפחתת הדרישה לתנועה במפרק, זריקות סטרואידים/PRP, ובמקרים קשים Cheilectomy (ניקוי האוסטיאופיטים) או ארתרודזיס (איחוי המפרק).

Sesamoiditis

תהליך דלקתי בעצמות הססמואידיות או בגיד ה-FHB העוטף אותן.

  • אטיולוגיה: עומס יתר (Repetitive Microtrauma) הגורם לנקרוזיס (AVN) או שברי מאמץ. יש להבדיל בין שבר לבין Bipartite Sesamoid (מצב מולד בו העצם מפוצלת).
  • קליניקה: כאב ממוקד מאוד במישוש פלנטרי תחת ראש המטאטרסוס ה-1. מחייב Offloading אגרסיבי (מדרס עם שקע ייעודי).

Gout (שיגדון) – Arthritis Urica

דלקת מפרקים גבישית (Crystal-Induced Arthropathy) הנגרמת משקיעת גבישי מונו-סודיום אוראט (MSU).

סיבוכים כרוניים: היווצרות Tophi (גושי גבישים) ברקמות רכות, ושחיקת עצם ("Rat bite erosions" בצילום רנטגן).

Podagra: ההתבטאות הקלאסית (כ-50% מהמקרים הראשוניים) היא ב-1st MTPJ. הסיבה: הטמפרטורה הנמוכה יותר באזור פריפרי זה והשינויים ב-pH מקלים על התגבשות החומצה האורית.

תמונה חריפה: סימני דלקת סוערים (Calor, Rubor, Tumor, Dolor). האזור אדום-סגול, מבריק, ורגישות קיצונית למגע (Allodynia).