סקירה קלינית ומחקרית של שברי מאמץ בכף הרגל הקדמית

שבר מאמץ (Stress Fracture) אינו "שבר" במובן הטראומטי הרגיל, אלא כשל מבני הנובע מעומס מחזורי מצטבר. בכף הרגל הקדמית, הפגיעה השכיחה ביותר היא בצוואר עצמות המסרק (Metatarsals), בעיקר השנייה והשלישית. תופעה זו היא אחת הפציעות הנפוצות ביותר ברפואת ספורט ובצבאות ברחבי העולם.

מאת: שטיין נתי – פיזיותרפיסט מוסמך (B.P.T, M.Sc) ומומחה להתאמת מדרסים.

1. רקע, מכניקה וביולוגיה: מלחמת הבנייה וההרס

תיאור הבעיה: מבחינה ביולוגית, עצם היא רקמה דינמית הנמצאת בתהליך מתמיד של התחדשות (Remodeling). תאים מפרקי עצם (Osteoclasts) מסלקים רקמה ישנה, ותאים בוני עצם (Osteoblasts) בונים רקמה חדשה וחזקה יותר כתגובה לעומס (חוק וולף). שבר מאמץ מתרחש כאשר קצב ההרס עולה על קצב הבנייה. מבחינה מכנית, כף הרגל הקדמית פועלת כמנוף בזמן הליכה וריצה. כוחות הדחיסה והכפיפה הפועלים על עצמות המסרק הארוכות והדקות גורמים למיקרו-סדקים. כאשר הגוף לא מקבל מספיק מנוחה לתיקון הסדקים הללו, הם מתחברים לכדי שבר מלא.

מחקרים תומכים:

מחקר 1: הביומכניקה של העייפות בעצם

• החוקרים: Milgrom C. et al. (חוקרים מובילים מהאוניברסיטה העברית/הדסה).
• פרסום: Journal of Bone and Joint Surgery (JBJS), 1985.
• האוכלוסייה: טירונים בצבא ההגנה לישראל (צה"ל).
• תוצאות: המחקר הראה כי שברי מאמץ יכולים להופיע כבר לאחר שבועיים של אימונים אינטנסיביים. נמצא קשר ישיר בין מומנט האינרציה (צורת העצם) לבין עמידותה בפני שבירה.
• דיון ומסקנות: החוקרים הוכיחו כי העצם עוברת תהליך של היחלשות זמנית לפני שהיא מתחזקת. בתקופה קריטית זו ("חלון הפגיעות"), העומס המכני גובר על היכולת הביולוגית, והשבר מתרחש.

מחקר 2: תיאוריית "עייפות החומר"

• החוקרים: Burr D.B. et al.
• פרסום: Journal of Biomechanics, 1997.
• נושא: הקשר בין מיקרו-נזק (Microdamage) לשיחלוף העצם.
• תוצאות: הוכח כי הצטברות מיקרו-סדקים היא הטריגר שמפעיל את האוסטאוקלסטים (מפרקי העצם). אם העומס נמשך בזמן שהם "חופרים" בעצם, הסיכון לשבר קטסטרופלי עולה דרמטית.
• מסקנות: שבר מאמץ הוא תהליך ביולוגי של תיקון שיצא משליטה עקב חוסר מנוחה.

2. היסטוריה של הבעיה: מ"רגל נפוחה" ל"שבר מצעד"

סקירה היסטורית: התופעה תוארה לראשונה ב-1855 על ידי רופא צבאי פרוסי בשם ברייטהופט (Breithaupt). הוא הבחין בנפיחות וכאבים בכפות רגליהם של טירונים לאחר מסעות ארוכים, וכינה זאת "Fussgeschwulst" (רגל נפוחה). באותה תקופה, ללא רנטגן, לא ידעו שמדובר בשבר. רק ב-1897, שנתיים לאחר המצאת הרנטגן, פורסם הצילום הראשון שהוכיח כי מדובר בשבר בצוואר המסרק. מאז, הפציעה קיבלה את הכינוי המפורסם "March Fracture" (שבר מצעד).

3. אפידמיולוגיה: את מי זה תוקף?

נתונים סטטיסטיים: שברי מאמץ בכף הרגל הקדמית נפוצים בעיקר בשתי אוכלוסיות: חיילים (בעיקר טירונים) וספורטאים (רצים למרחקים ארוכים, רקדנים). הם מהווים כ-10% עד 20% מכלל הפציעות ברפואת ספורט. המיקום השכיח ביותר הוא עצם המסרק השנייה (כ-50%), אחריה השלישית. בנשים, השכיחות גבוהה יותר משמעותית עקב מבנה אנטומי, צפיפות עצם נמוכה יותר, והשילוב המסוכן של "הטריאדה של הספורטאית" (הפרעות אכילה, הפסקת וסת, דלדול עצם).

מחקרים תומכים:

מחקר 1: שכיחות בקרב נשים לוחמות

• החוקרים: Wentz L. et al.
• פרסום: Military Medicine, 2011.
• האוכלוסייה: חיילות בצבא ארה"ב.
• תוצאות: נשים היו בסיכון גבוה פי 3 לפתח שברי מאמץ בכף הרגל לעומת גברים באותה יחידה ובאותם תנאי אימון.
• דיון: החוקרים הצביעו על מסת שריר נמוכה יותר וצעדי הליכה קצרים יותר (יותר צעדים לקילומטר = יותר מחזורי עומס) כגורמי סיכון מרכזיים.

מחקר 2: התפלגות אנטומית באצנים

• החוקרים: Matheson G.O. et al.
• פרסום: American Journal of Sports Medicine, 1987.
• האוכלוסייה: 320 ספורטאים עם שברי מאמץ.
• תוצאות: שברי מאמץ במטטרסל היוו כ-20% מכלל שברי המאמץ (שני רק לשוק). המסרק השני והשלישי היוו מעל 90% מהמקרים בכף הרגל.
• מסקנות: בקרב רצים, שינוי משטח ריצה או נעליים בלויות היו הגורמים המנבאים החזקים ביותר לפציעה זו.

4. אטיולוגיה ופתופיזיולוגיה: למה זה קורה?

גורמי הסיכון: הסיבות מחולקות לגורמים פנימיים (אינטרינזיים) וגורמים חיצוניים (אקסטרינזיים).

• גורמים חיצוניים: עלייה מהירה מדי בעומס ("Too much too soon"), נעליים לא בולמות, משטח קשה וגורמים מערכתיים.
• גורמים פנימיים: "Morton's Foot" (בוהן קצרה ומסרק שני ארוך – מעביר עומס למסרק 2), קשת גבוהה (Pes Cavus), חוסר בוויטמין D, וצפיפות עצם נמוכה. הפתופיזיולוגיה היא כאמור כשלון של העצם להסתגל לקצב העמסה.

מחקרים תומכים:

מחקר 1: חשיבות המבנה האנטומי (Morton's Toe)

• החוקרים: Chuckpaiwong B. et al.
• פרסום: Clinical Journal of Sport Medicine, 2007.
• האוכלוסייה: רצים עם שברי מאמץ חוזרים.
• תוצאות: נמצא מתאם גבוה בין אורך המסרק השני לשכיחות השברים בו.
• דיון: כאשר המסרק השני ארוך מהראשון, הוא הופך לציר המרכזי (Pivot) עליו מתבצעת הדחיפה. מכיוון שהוא דק בהרבה מהמסרק הראשון, הוא קורס תחת העומס.

מחקר 2: ויטמין D וסידן כגורמי מפתח

• החוקרים: Lappe J. et al.
• פרסום: Journal of Bone and Mineral Research, 2008.
• האוכלוסייה: 5,200 טירוניות בחיל הים האמריקאי.
• תוצאות: הקבוצה שקיבלה תוסף סידן וויטמין D הראתה ירידה של 20% בשכיחות שברי המאמץ לעומת קבוצת הפלסבו.
• מסקנות: מטבוליזם תקין של העצם הוא קריטי. גם עומס אימונים סביר יכול לשבור עצם שחסרה לה אבני בניין.

הגורמים המערכתיים: למה העצם נשברת כשהגוף עייף?

התפיסה המודרנית גורסת כי שבר מאמץ הוא כשל של "מערכת ההתאוששות" של הגוף. אם הגוף לא מצליח לתקן את נזקי היום-יום בלילה, הנזק מצטבר לכדי שבר.

1. חסך בשינה (Sleep Deprivation): האויב השקט

הקשר בין חוסר שינה לשברי מאמץ הוא כפול: הורמונלי ומכני.

1. ההיבט ההורמונלי: רוב בניית העצם והפרשת הורמון הגדילה (HGH) מתרחשים בזמן שינה עמוקה (Slow Wave Sleep). במקביל, חוסר שינה מעלה את רמת הקורטיזול (הורמון הלחץ). קורטיזול הוא קטבולי (מפרק רקמות) ופוגע בספיגת הסידן.
2. ההיבט המכני (תשישות שריר): כשהאדם עייף, השרירים מתעייפים מהר יותר. שריר עייף מאבד את יכולתו לשמש כ"בולם זעזועים", והזעזוע עובר ישירות לעצם.

מחקר תומך: השינה בטירונות צה"ל

• החוקרים: Finestone A. & Milgrom C. (מחקר דגל שבוצע בחיל הרפואה הישראלי).
• פרסום: Medicine & Science in Sports & Exercise, 2008.
• האוכלוסייה: טירונים ביחידות קרביות.
• השיטה: מעקב אחר שעות השינה ומספר צעדים אל מול שיעור שברי המאמץ.
• תוצאות: נמצא כי חיילים שישנו פחות מ-6 שעות בלילה היו בסיכון גבוה באופן מובהק לפתח שברי מאמץ, גם כאשר עומס האימונים שלהם היה זהה לחבריהם שישנו יותר.
• מסקנות: שינה היא חלק קריטי מפרוטוקול המניעה. עומס הליכה מתון עם מעט שינה מסוכן יותר מעומס הליכה גבוה עם שינה מספקת.

2. מאזן אנרגטי שלילי (RED-S): לא רק אנורקסיה

בעבר דיברו על "הטריאדה של הספורטאית", אך היום המונח הרחב הוא RED-S (Relative Energy Deficiency in Sport), והוא רלוונטי גם לגברים. הכוונה היא למצב בו ההוצאה הקלורית גבוהה מההכנסה הקלורית, כך שלא נשארת לגוף אנרגיה ל"תחזוקה שוטפת" (כמו בניית עצם). הגוף נכנס למצב הישרדותי ומפסיק להשקיע משאבים בחיזוק השלד.

מחקר תומך: זמינות אנרגטית ובריאות העצם

• החוקרים: Ihle R. & Loucks A.B.
• פרסום: Journal of Bone and Mineral Research, 2004.
• הממצאים: ירידה בזמינות האנרגטית (פחות מ-30 קלוריות לק"ג מסת גוף רזה) גורמת לעצירה כמעט מיידית של תהליכי יצירת עצם (Osteoblast activity) ולעלייה בפירוק עצם.
• דיון: ספורטאי יכול לצרוך המון סידן וויטמין D, אבל אם הוא לא אוכל מספיק פחמימות/חלבון ביחס לאימון – העצם לא תיבנה.

3. עישון וצריכת אלכוהול

גורמים אלו פוגעים ישירות במיקרו-סירקולציה (זרימת הדם הקפילרית) לעצם.

• ניקוטין: גורם לכיווץ כלי דם (Vasoconstriction). מכיוון שראשי המסרק הם כבר אזור עם אספקת דם בעייתית ("קו פרשת המים"), העישון מחמיר את המצב ומונע הגעת חומרי בניין לתיקון המיקרו-סדקים.
• אלכוהול: פוגע ישירות בתאים בוני העצם (Osteoblasts).

מחקר תומך: עישון ושברים

• החוקרים: Al-Bashaireh A.M. et al.
• פרסום: Journal of Clinical Medicine, 2018.
• תוצאות: מעשנים נמצאים בסיכון גבוה פי 2.3 לפתח אי-חיבור (Non-union) של שברים, וזמן ההחלמה שלהם משבר מאמץ ארוך בכ-60% לעומת לא מעשנים.

4. משטח האימון ונעליים (גורמים חיצוניים נוספים)

למרות שזה נשמע טריוויאלי, גיל הנעל וסוג המשטח הם קריטיים. סוליית הנעל (Midsole) מאבדת כ-50% מיכולת בלימת הזעזועים שלה אחרי כ-500-800 ק"מ של ריצה, גם אם היא נראית חדשה מבחוץ.

מחקר תומך: בטון מול דשא

• החוקרים: Milgrom C. et al.
• תוצאות: ריצה על אספלט או בטון מגדילה את כוחות ההחזר (Ground Reaction Forces) המועברים לעצם לעומת ריצה על דשא או חול ים מהודק. השינוי הפתאומי ממשטח רך לקשה הוא המסוכן ביותר.

סיכום עדכני

רשימת גורמי הסיכון המלאה לשברי מאמץ בכף הרגל היא "פירמידה":

1. בסיס הפירמידה (מערכתי): שינה (פחות מ-6-7 שעות), תזונה (RED-S), ועישון.
2. אמצע הפירמידה (אנטומי): מבנה כף הרגל (Morton's toe, קשת גבוהה), צפיפות עצם, מסת שריר.
3. קודקוד הפירמידה (חיצוני): עומס אימונים, סוג הנעל ומשטח הריצה.

טיפול בשבר מאמץ שלא מתייחס לשעות השינה ולתזונה של המטופל – נועד לכישלון.

5. טיפולים קיימים (שמרניים): המנוחה היא המלך

הגישה הטיפולית: רוב שברי המאמץ במסרקים 2-4 מחלימים היטב ללא התערבות פולשנית. הטיפול מבוסס על עקרון ה-RICE והורדת עומס. בשלב 1 (כאב קל): הפחתת פעילות. בשלב 2-3 (כאב בהליכה): שימוש במגף הליכה פנאומטי (Aircast) או נעל עם סוליה קשיחה (Post-op shoe) למשך 4-6 שבועות. חזרה לפעילות מתבצעת רק כשהמקום לא רגיש למגע (Palpation), ולרוב לפי פרוטוקול מדורג של הליכה-ריצה.

מחקרים תומכים:

מחקר 1: יעילות מגף הליכה פנאומטי

• החוקרים: Swenson E.J. et al.
• פרסום: American Journal of Sports Medicine, 1997.
• האוכלוסייה: מטופלים עם שברי מאמץ בטיביה ובכף הרגל.
• תוצאות: שימוש במגף אויר (Pneumatic brace) אפשר חזרה לפעילות קלה תוך 3 שבועות לעומת 7 שבועות בקבוצת הביקורת.
• מסקנות: קיבוע המאפשר דריכה (Load sharing) עדיף על גבס או מנוחה מוחלטת, כיוון שהוא מעודד בניית עצם (דרך גירוי מכני קל) אך מגן משבירה.

מחקר 2: חזרה לספורט

• החוקרים: Arendt E. et al.
• פרסום: American Journal of Sports Medicine, 2003.
• תוצאות: המחקר בחן פרוטוקולים לחזרה. נמצא כי המנבא הטוב ביותר לחזרה הוא "Pain-free hopping" (קפיצה על רגל אחת ללא כאב).
• מסקנות: אין להסתמך על רנטגן לחזרה לפעילות (הקלוס נשאר חודשים), אלא על תפקוד קליני בלבד.

6. טיפולים תרופתיים: האם ניתן להאיץ את הריפוי?

סקירת התרופות: הטיפול התרופתי שנוי במחלוקת. בעוד שתוספי סידן וויטמין D הם סטנדרט מניעתי וטיפולי, השימוש בתרופות מתקדמות יותר מוגבל.

• ביספוספונטים (Bisphosphonates): מונעים ספיגת עצם. יעילים למניעה אך עלולים לעכב ריפוי של שבר קיים.
• פוריטאו (Teriparatide / PTH): הורמון פרא-תירואיד סינתטי המעודד בניית עצם. משמש במקרים קשים של אי-חיבור (Non-union) או ספורטאי עילית שחייבים החלמה מואצת.

מחקרים תומכים:

מחקר 1: השפעת הורמון PTH על החלמה

• החוקרים: Bhandari M. et al.
• פרסום: Journal of Orthopaedic Trauma, 2016.
• האוכלוסייה: סקירה שיטתית של שימוש ב-Teriparatide לשברים.
• תוצאות: נמצא כי התרופה מאיצה את הופעת הקלוס ומקצרת את זמן הריפוי במספר שבועות.
• דיון: למרות היעילות, העלות הגבוהה והצורך בהזרקה יומית הופכים את הטיפול לרלוונטי רק למקרי קצה (ספורטאי אולימפי או שבר שלא מתאחה).

מחקר 2: סכנת נוגדי הדלקת (NSAIDs)

• החוקרים: Wheeler P. et al.
• פרסום: British Journal of Sports Medicine, 2005.
• תוצאות: מחקרים בבעלי חיים ותצפיות בבני אדם הראו ששימוש ממושך בנוגדי דלקת (כמו ארקוקסיה/נורופן) בשלב האקוטי מעכב את איחוי השבר.
• מסקנות: ההמלצה הגורפת היא להימנע מ-NSAIDs בטיפול בשברי מאמץ, ולהעדיף משככי כאבים פשוטים (אקמול/אופטלגין).

7. טיפולים ניתוחיים: המוצא האחרון

מתי מנתחים? שברי מאמץ במסרקים 2-4 מנותחים לעיתים נדירות מאוד, רק אם נוצר אי-חיבור (Non-union) כרוני או עיוות משמעותי. לעומת זאת, שבר ע"ש ג'ונס (Jones Fracture) בבסיס המסרק החמישי הוא סיפור אחר. בגלל אספקת דם לקויה לאזור זה, אחוזי אי-החיבור גבוהים (עד 50%), ולכן אצל ספורטאים הנטייה היא לנתח מיד. הניתוח כולל החדרת בורג תוך-לשדי (Intramedullary Screw) או שימוש בפלטה.

מחקרים תומכים:

מחקר 1: קיבוע בורג במסרק חמישי

• החוקרים: Mologne T.S. et al.
• פרסום: American Journal of Sports Medicine, 2005.
• האוכלוסייה: ספורטאים עם שבר ג'ונס (Zone 2/3).
• השיטה: השוואה בין גבס לבין ניתוח בורג.
• תוצאות: קבוצת הניתוח הראתה אחוזי כישלון (אי-חיבור) של 0% לעומת כ-40% בקבוצת הגבס, וחזרה מהירה יותר למגרש.
• מסקנות: אצל אנשים פעילים, ניתוח הוא הטיפול המועדף לשברי מאמץ באזור זה.

מחקר 2: ניתוח לשברים במסרק השני (נדיר)

דיון: גם במקרי קצה של שברים כרוניים שלא הגיבו למנוחה, כירורגיה היא אופציה יעילה, אך היא דורשת מיומנות גבוהה כדי לא לפגוע במכניקה העדינה של כף הרגל.

החוקרים: O'Malley M.J. et al.

פרסום: Foot & Ankle International, 2000.

האוכלוסייה: רקדני בלט עם שברים כרוניים בבסיס המסרק השני.

תוצאות: ביצוע קיבוע עם שתל עצם (Bone graft) אפשר חזרה לריקוד מקצועי.

פיזיותרפיה ושיקום – לא רק "לחזק", אלא "לחנך" את הרגל

התפיסה הרווחת ש"פיזיותרפיה לשבר מאמץ זה אולטרסאונד ומנוחה" שגויה מן היסוד. המחקר העדכני מוכיח כי מטרת השיקום היא כפולה: שימור הכושר האירובי ללא אימפקט בשלב הראשון, ושינוי תבנית הריצה (Gait Retraining) בשלב השני כדי להפחית את העומס על העצם.

שלבי השיקום המבוססים

שלב 1: ההגנה והתחזוקה (Active Rest)

המטרה: לאפשר לעצם להתאחות תוך מניעת ניוון שרירי (Atrophy) וירידה בסיבולת לב-ריאה.

• מה עושים:
  • Deep Water Running: ריצה במים עמוקים (עם חגורת ציפה). מחקרים מראים שזה משמר כושר ריצה (VO2 Max) כמעט באופן זהה לריצה בחוץ, אך עם 0% עומס על השבר.
  • חיזוק ליבה וירך: עבודה על שרירי העכוז (Glutes). חולשה שלהם גורמת לרגל "לקרוס" פנימה ולהעמיס על המסרק השני.
• מה לא יעיל: לייזר רך או אולטרסאונד רגיל (חימום) – אין עדות מחקרית שהם מאיצים איחוי גרמי.

שלב 2: העמסה מדורגת וחיזוק אינטרינסי

המטרה: הכנת כף הרגל לעומסים.

• התרגיל הקריטי: Short Foot Exercise (תרגיל "כף רגל קצרה"). לימוד המטופל לכווץ את קשת כף הרגל ללא קיפול האצבעות. זה מחזק את השרירים הקטנים (Intrinsics) שתומכים בעצמות המסרק ומורידים מהן עומס.
• חיזוק סובך (Calf): שרירי השוק הם בולמי הזעזועים הראשיים. אם הם חלשים, הזעזוע עובר לעצם.

שלב 3: שינוי סגנון ריצה (Gait Retraining)

זהו ה-"Game Changer" של הפיזיותרפיה המודרנית.

• העלאת קצב צעדים (Cadence): רוב הרצים החובבים רצים בקצב של 160 צעדים לדקה ומטה, מה שגורם לצעדים ארוכים ולנחיתה כבדה על העקב או הכרית.
• ההתערבות: העלאת הקצב ב-5-10% (למשל ל-170-180 צעדים לדקה) בעזרת מטרונום. הצעד מתקצר, הנחיתה נעשית קרובה יותר למרכז הכובד, והעומס על המטטרסוס יורד דרמטית.

המכשור הרפואי: מיתוסים מול מציאות

LIPUS (אולטרסאונד בעצימות נמוכה / Exogen)

מכשיר ביתי המשדר גלי קול המעודדים בניית עצם.

• פסק הדין המחקרי: יעיל מאוד בטיפול ב-Non-Union (שברים שלא התחברו מעל 3 חודשים). לגבי שברי מאמץ טריים ("Fresh fractures") – המחקרים החדשים (כמו TRUST study) הראו שאין לו יתרון משמעותי על פני פלסבו בקיצור זמן ההחלמה.
• המלצה: לשמור למקרים מסובכים, לא כקו ראשון.

רטט כל-גופי (Vibration Plate)

עמידה על פלטה רוטטת בעוצמה נמוכה.

• הרציונל: הרטט מדמה "עומס מכני" עדין המאותת לעצם להיבנות, ללא אימפקט של ריצה. מחקרים בבעלי חיים ובנשים אוסטאופורוטיות הראו שיפור בצפיפות העצם.

מחקרים תומכים (פיזיותרפיה ושיקום)

מחקר 1: כוחו של ה-Cadence (קצב צעדים)

• החוקרים: Luedke L., Heiderscheit B. et al.
• פרסום: Medicine & Science in Sports & Exercise, 2016.
• האוכלוסייה: רצים למרחקים ארוכים (תיכונים ואוניברסיטאות).
• השיטה: מדידת קצב הצעדים (Step Rate) והשוואה להיסטוריה של שברי מאמץ.
• תוצאות: רצים עם קצב צעדים נמוך (מתחת ל-164 צעדים לדקה) היו בסיכון גבוה משמעותית לפתח שברי מאמץ בכף הרגל ובשוק (Shin Splints). כל עלייה קלה בקצב הורידה את כוח התגובה מהקרקע (Ground Reaction Force).
• מסקנה יישומית: הגדלת קצב הצעדים ב-5% בלבד היא התערבות פיזיותרפית מוכחת להורדת העומס המצטבר על העצם בכ-20%.

מחקר 2: יעילות שנויה במחלוקת של LIPUS (מכשיר אקסוג'ן)

• החוקרים: Busse J.W. et al. (The TRUST Investigators)
• פרסום: The British Medical Journal (BMJ), 2016.
• האוכלוסייה: 501 מטופלים עם שברים בטיביה (המודל המקביל לשברי מאמץ נושאי משקל).
• השיטה: מחקר ענק, כפול-סמיות (החולים לא ידעו אם המכשיר עובד או כבוי).
• תוצאות: לא נמצא שום הבדל משמעותי בזמן האיחוי הקליני או הרדיולוגי בין הקבוצה שקיבלה טיפול אמיתי לבין קבוצת הפלסבו.
• דיון: מחקר זה זעזע את העולם האורתופדי ושינה את ההנחיות. בעוד המכשיר עובד מצוין ביולוגית בתרביות תאים, בשטח – עבור שבר טרי – הגוף יודע לרפא את עצמו באותו קצב גם בלי המכשיר.
• מסקנה: אין להמליץ באופן גורף על המכשיר היקר כשגרה לשברים טריים, אלא רק במקרים של עיכוב באיחוי.

מחקר 3: חיזוק שרירי כף הרגל (Short Foot)

• החוקרים: Sulowska I. et al.
• פרסום: Journal of Human Kinetics, 2016.
• הנושא: השפעת תרגילי "כף רגל קצרה" (Short Foot Exercises) על ביומכניקה של רצים.
• תוצאות: לאחר 6 שבועות של תרגול יומי, נמדד שיפור משמעותי בחלוקת הלחצים בכף הרגל (Plantography) ובשיפור היציבות הדינמית.
• מסקנה: חיזוק השרירים האינטרינסיים (הפנימיים) גורם להם לספוג חלק מהעומס שבדרך כלל הולך ישירות לעצמות המסרק, ובכך משמש כ"מדרס ביולוגי".

זהו פרק חשוב מאוד להוספה למאמר. גלי הלם (ESWT) נחשבים כיום ל"גיים צ'יינג'ר" בטיפול בשברי מאמץ, במיוחד אצל ספורטאים או במצבים בהם ההחלמה "נתקעה".

הנה הפרק המיועד להשתלב במאמר, המתמקד בגלי הלם:

חלק 9: גלי הלם (ESWT) – "הנעה מחדש" של תהליך הריפוי

תקציר הנושא:

בעוד שפיזיותרפיה ומדרסים מטפלים בסיבה (הפחתת העומס), גלי הלם הם הטיפול הלא-ניתוחי היחיד שמטפל בתוצאה ברמה הביולוגית. הטיפול מבוסס על שיגור גלי קול אקוסטיים בעוצמה גבוהה ישירות לאזור השבר.

המנגנון הביולוגי (כיצד זה עובד?):

1. אנגיוגנזה (Angiogenesis): השבר במטטרסוס לרוב לא מתאחה כי אין מספיק דם. גלי ההלם יוצרים "מיקרו-טראומה" מבוקרת המאלצת את הגוף להצמיח כלי דם חדשים לאזור.
2. אוסטאוגנזה (Osteogenesis): הגלים מעוררים את התאים בוני העצם (Osteoblasts) לפעולה ומאיצים את סגירת הסדק.
3. שיכוך כאב: דיכוי קצות העצבים באזור, המאפשר חזרה מהירה יותר לתנועה.

למי זה מתאים?

• התוויה קלאסית: שברים שלא מתאחים (Delayed Union / Non-Union) במשך מעל 3 חודשים. כאן גלי ההלם מחליפים ניתוח באחוזי הצלחה גבוהים.
• התוויה לספורטאים: בשברי מאמץ טריים, כאשר יש דחיפות לחזור לפעילות (לפני תחרות), ניתן להשתמש בגלי הלם כדי לקצר את זמן ההחלמה בכ-30-50%.

המחקר: מה אומר המדע?

מחקר 1: גלי הלם מול ניתוח בשברים שלא מתאחים (Jones Fracture)

למרות שהמחקר בוצע על מסרק 5, התוצאות משליכות ישירות על כל עצמות המסרק.

• החוקרים: Furia J.P. et al.
• פרסום: The American Journal of Sports Medicine, 2010.
• האוכלוסייה: ספורטאים עם שבר כרוני במסרק החמישי (Jones Fracture) שלא התאחה. קבוצה אחת קיבלה גלי הלם, השנייה עברה ניתוח עם בורג.
• תוצאות:
  • קבוצת גלי ההלם חזרה לפעילות ספורטיבית מלאה מהר יותר מקבוצת הניתוח.
  • לא היו סיבוכים בגלי ההלם, לעומת סיבוכים (זיהום/כאב מהבורג) בקבוצת הניתוח.
• מסקנה: גלי הלם הם חלופה בטוחה ויעילה לניתוח במקרים של שברים עקשניים בכף הרגל.

מחקר 2: גלי הלם בשברי מאמץ אקוטיים (טריים)

• החוקרים: Saxena A. et al.
• פרסום: Foot & Ankle International, 2011.
• האוכלוסייה: ספורטאים עם שברי מאמץ שונים בכף הרגל (בעיקר נביקולר ומטטרסוס).
• השיטה: טיפול בגלי הלם ממוקדים (Focused ESWT) כחלק מפרוטוקול החזרה.
• תוצאות: זמן ההחלמה הממוצע קוצר משמעותית. בשברים בדרגה נמוכה, ספורטאים חזרו לפעילות תוך כ-3 עד 6 שבועות.
• דיון: החוקרים הדגישו כי הטיפול חייב להיות משולב עם מנוחה ראשונית. אי אפשר "לירות ולרוץ" מיד, אבל הטיפול מאיץ דרמטית את בניית הקלוס (גשר העצם).

מחקר 3: המנגנון המולקולרי (למה זה עובד?)

• החוקרים: Wang C.J. et al.
• פרסום: Journal of Orthopaedic Research, 2003.
• הממצאים: בבדיקות מעבדה של עצמות שטופלו בגלי הלם, נמצאה עלייה חדה בריכוז של פקטורי גדילה (כגון VEGF ו-BMP-2) האחראים ישירות על בניית עצם וכלי דם.
• מסקנה: הטיפול אינו "קסם" אלא מניפולציה ביולוגית מדידה שגורמת לגוף לרכז מאמצי ריפוי בנקודה ספציפית.

סיכום פרקטי לטיפול בגלי הלם

חלק 10: מדרסים ואורתוטיקה – "כיפת הברזל" של כף הרגל

הרציונל המכני: שבר מאמץ בכף הרגל הקדמית מתרחש כאשר כוחות הדחיסה והכיפוף (Bending moment) הפועלים על עצם המסרק עולים על יכולת העמידות שלה. תפקיד המדרס בשברי מאמץ אינו רק "לרפד" (Cushioning), אלא לבצע שינוי ביומכני (Load Redistribution):

1. העברת עומס: העברת המשקל מהמסרקים המרכזיים (2-3) אל האזורים החזקים יותר (העקב, המסרק הראשון והחמישי).
2. תמיכה בקשת: מניעת קריסה (פרונציה) שגורמת לסיבוב פנימי ולעומס גזירה על המסרקים.
3. Metatarsal Pad (הכרית המטטרסלית): זהו הרכיב הקריטי ביותר. הגבהה בצורת טיפה הממוקמת מאחורי ראשי המסרק. היא מרימה את העצמות, מרחיקה ביניהן, ומפחיתה את הלחץ הישיר על ראש המסרק בכ-40%-60%.

סוגי המדרסים בראי המחקר

הויכוח הנצחי הוא בין מדרסי מדף רכים (Soft) לבין מדרסים ביומכניים קשיחים/חצי-קשיחים (Semi-rigid) בהתאמה אישית. הספרות נוטה בבירור לכיוון המדרסים הביומכניים כשמדובר בשברי מאמץ.

מחקר 1: מדרסים רכים מול קשיחים למחצה (המחקר הצה"לי)

• החוקרים: Finestone A., Milgrom C. et al.
• פרסום: Foot & Ankle International, 2004.
• האוכלוסייה: טירוני חי"ר בצה"ל (אוכלוסייה בסיכון גבוה מאוד).
• השיטה: מחקר פרוספקטיבי אקראי שהשווה בין:
  1. מדרסים רכים פשוטים.
  2. מדרסים ביומכניים חצי-קשיחים (Semi-rigid).
  3. ללא מדרסים כלל (נעלי צבא רגילות).
• תוצאות: הקבוצה שהשתמשה במדרסים ביומכניים (חצי-קשיחים) הראתה ירידה מובהקת בשכיחות שברי המאמץ בכף הרגל (Metatarsals) בהשוואה לקבוצות האחרות. מדרסים רכים מדי לא סיפקו הגנה טובה יותר מנעל רגילה.
• מסקנה: בלימת זעזועים (ספוג) אינה מספיקה. נדרשת שליטה בתנועה (Motion Control) וחלוקת עומסים קשיחה כדי להגן על העצם.

מחקר 2: יעילות ה"כרית המטטרסלית" (Metatarsal Pad)

• החוקרים: Hsi W.L. et al.
• פרסום: Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 2005.
• הנושא: השפעת מיקום וגובה הכרית המטטרסלית על הלחץ מתחת לראשי המסרק.
• השיטה: מדידת לחצים אלקטרונית (Pedobarography) בתוך הנעל בזמן הליכה עם מיקומים שונים של הכרית.
• תוצאות: נמצא כי מיקום הכרית מעט פרוקסימלית (אחורנית) לראשי המסרק, הוריד את הלחץ השיא (Peak Pressure) מתחת למסרק השני והשלישי בכ-60%. מיקום לא מדויק (מתחת לעצם עצמה) דווקא הגביר את הלחץ.
• דיון: מחקר זה מדגיש את החשיבות של התאמה אישית. מדרס מדף שבו ה"טיפה" לא יושבת בדיוק במקום (בגלל אורך כף רגל שונה) עלול להחמיר את שבר המאמץ במקום למנוע אותו.

מחקר 3: מדרסים ככלי לטיפול ומניעה אצל רצים

• החוקרים: Dixon S.J. et al.
• פרסום: Journal of Applied Biomechanics, 2003.
• האוכלוסייה: רצים בריאים ורצים עם היסטוריה של שברי מאמץ.
• הממצאים: מדרסים בהתאמה אישית שינו את וקטור הכוחות הפועל על כף הרגל ושיפרו את יכולת ספיגת האנרגיה של הגפה התחתונה. הם הורידו את ה"Impulse loading" (קצב העמסה) בצורה יעילה יותר מנעלי ריצה יוקרתיות לבדן.
• מסקנה: אצל רצים עם מבנה רגל בעייתי (כמו קשת גבוהה – Pes Cavus), הנעל לבדה לא יכולה לפצות על הליקוי המכני, והמדרס הוא כלי חובה למניעת חזרתיות של השבר.

סיכום פרקטי: איזה מדרס לבחור לשבר מאמץ?

1. החומר: יש להימנע ממדרסי ג'לי/סיליקון רכים מדי. העצם צריכה "פיגום" יציב. מומלץ מדרס הבנוי משכבות (Multi-density) עם בסיס חצי-קשיח.
2. הרכיב הקריטי: לוודא שיש Metatarsal Pad (טיפה) בולטת הממוקמת בדיוק מאחורי הכריות.
3. העיתוי:
   • בשלב האקוטי (כאב חריף): המדרס צריך להיות בתוך נעל קשיחה או מגף הליכה כדי למנוע תזוזה.
   • בשלב החזרה לספורט: המדרס קריטי למניעת השבר הבא (Recurrence), במיוחד אם לא ניתן לשנות את עומס האימונים (כמו אצל חיילים או ספורטאים תחרותיים).