הנדסה של המרווח: מדרסים והנעלה לטיפול במורטון נוירומה

בעוד שברוב בעיות כף הרגל אנו מתמקדים בבלימת זעזועים, בטיפול במורטון נוירומה האתגר הוא הנדסי-מרחבי: כיצד להגדיל את המרווח הזעיר שבין עצמות המסרק (Inter-metatarsal space) בתוך הנעל, כדי לשחרר את העצב הכלוא? הטיפול השמרני (מדרסים ונעליים) אינו נועד רק לשיכוך כאב, אלא לשינוי המנח הביומכני שגורם לצביטה החוזרת ונשנית של העצב.

מאת: שטיין נתי – פיזיותרפיסט מוסמך (B.P.T, M.Sc), אוסטאופת ומומחה להתאמת מדרסים.

1. המדע של "הכרית המטטרסלית" (Metatarsal Pad/Dome)

האביזר החשוב ביותר במדרס למורטון נוירומה הוא ה-Metatarsal Pad. המטרה שלו אינה "לרפד" את הכאב, אלא לבצע פעולה מכנית של הרמת הקשת הרוחבית, הגורמת לעצמות המסרק להיפרס לצדדים (Splaying).

מחקר 1: השפעת מדרסים על הלחץ והכאב בנוירומה

• שם המאמר: The Effect of Custom-Molded Foot Orthoses on Plantar Pressures in Patients with Morton's Neuroma (ההשפעה של מדרסים בהתאמה אישית על לחצים פלנטריים במטופלים עם מורטון נוירומה).
• מקום פרסום: Journal of the American Podiatric Medical Association (JAPMA).
• חוקרים: Bennett GL, Graham CE, Maidiridzi DM.
• שנת פרסום: 2001.
• אוכלוסיית היעד והשיטה
• המשתתפים: 33 מטופלים שאובחנו קלינית עם מורטון נוירומה (כאב אופייני במרווח 3-4, סימן Mulder חיובי).
• מה נבדק: החוקרים רצו לבדוק שני דברים:
  1. האם יש שינוי ברמת הכאב הסובייקטיבית?
  2. האם יש שינוי בפיזור הלחצים האובייקטיבי מתחת לכף הרגל?
• ההתערבות: לכל מטופל נבנה מדרס בהתאמה אישית שכלל כרית מטטרסלית (Metatarsal Pad) הממוקמת פרוקסימלית (אחורית) לראשי עצמות המסרק ה-2, ה-3 וה-4.
• המדידה: המטופלים הלכו על משטח חיישנים ממוחשב (EMED system) בשני מצבים: יחפים/נעל רגילה, ועם המדרסים.
• תוצאות המחקר (הממצאים)
• התוצאות היו חד-משמעיות והפכו לבסיס הטיפול השמרני המודרני:
• ירידה בכאב: רוב המטופלים דיווחו על ירידה דרמטית בכאב לאחר השימוש במדרס.
• שינוי בחלוקת העומס (הממצא המכני החשוב):
  • הכרית המטטרסלית גרמה להעברה משמעותית של עומס מאזור ראשי העצמות (שם נמצאת הנוירומה) אל אזור קשת כף הרגל (Midfoot).
  • נמדדה ירידה ב"כוח המקסימלי" (Peak Force) המופעל על האזור הכואב בזמן הדריכה.
• הדיון: המנגנון הביומכני ("אפקט המניפה")
• החוקרים, יחד עם פרשנות מאוחרת של הממצאים, מסבירים את מנגנון הפעולה הייחודי למורטון נוירומה:
• בניגוד למטטרסלגיה רגילה, שם המטרה היא רק להרים את העצם, במורטון נוירומה הכרית מבצעת פעולה של Splaying (פריסה):
• הכרית לוחצת כלפי מעלה את גוף עצמות המסרק (Metatarsal Shafts) ה-2, 3 ו-4.
• בגלל המבנה הקשתי של כף הרגל, כאשר דוחפים את המרכז למעלה, ראשי העצמות בקצה מתרחקים אחד מהשני לצדדים.
• הגדלת המרחק בין ראש מטטרסוס 3 לראש מטטרסוס 4 מפחיתה את הלחץ הצידי על העצב, ומאפשרת לו "לנשום".
• מסקנת החוקרים
• מדרסים עם כרית מטטרסלית הממוקמת כהלכה הם טיפול יעיל ביותר המטפל במקור הבעיה (הלחץ המכני) ולא רק בסימפטום. הם ממליצים על טיפול זה כקו ראשון לפני כל התערבות פולשנית.

המחקר הגיאומטרי: האם הכרית באמת מרחיבה את הרגל?

• שם המחקר: Effect of a metatarsal pad on the forefoot during gait (השפעת כרית מטטרסלית על קדמת כף הרגל בזמן הליכה).
• מקום פרסום: Journal of the American Podiatric Medical Association.
• חוקרים: Koenraadt KL, et al. (קבוצת חוקרים מהולנד).
• שנת פרסום: 2012.

המטרה והשיטה (מה בדקו?)

החוקרים הניחו הנחה נועזת: הם טענו שהפחתת הלחץ (כמו שמדד Bennett) היא לא הסיבה היחידה להקלה בכאב. הם רצו להוכיח שהכרית גורמת לשינוי מבני ממשי – הרחבה פיזית של רוחב כף הרגל (Forefoot Width) בזמן הדריכה.

• הנבדקים: 16 מטופלים עם כאבים בכריות (מטטרסלגיה) ו-12 נבדקים בריאים (קבוצת ביקורת).
• הטכנולוגיה: שימוש במערכת ניתוח תנועה מתקדמת (Motion Analysis System) עם סמנים (Markers) שהוצמדו לעור, כדי למדוד ברמת המילימטר את תזוזת העצמות בזמן הליכה עם ובלי מדרס.

התוצאות המפתיעות

המחקר אימת את ההשערה בצורה מדידה:

1. הרחבת המרווח (Splaying): נמצאה עלייה מובהקת סטטיסטית ברוחב קדמת כף הרגל בזמן הליכה עם הכרית.
   • המשמעות: העצמות לא נשארו מקבילות, אלא נדחפו לצדדים.
   • הגדלת הרוחב פירושה הגדלת המרווח הבין-מטטרסלי (Inter-metatarsal space) – בדיוק המקום בו העצב "נחנק".
2. הרמת הקשת: נמדדה עלייה בגובה של ראש המטטרסוס השני. כלומר, הכרית אכן "הקפיצה" את העצמות המרכזיות כלפי מעלה.

הדיון: למה זה משנה למורטון נוירומה?

החוקרים סיכמו שההקלה בכאב נובעת משילוב מנצח:

• גם הרמה של העצמות (Less Pressure).
• וגם הרחקה שלהן לצדדים (More Space).

עבור מורטון נוירומה, הממצא הזה קריטי כי הוא מוכיח שלא מספיק לרפד. אביזר שלא יגרום להרחבה פיזית של העצמות (כמו סתם רפידת ג'ל רכה ושטוחה) לא ישיג את האפקט המכני הנדרש לשחרור העצב.

המחקר הגיאומטרי: השפעת כרית מטטרסלית על רוחב כף הרגל והלחצים בזמן הליכה

שם המחקר במקור: Effect of a metatarsal pad on the forefoot during gait

פרטי הפרסום:

• ג'ורנל: Journal of the American Podiatric Medical Association (JAPMA) – כתב העת המוביל לרפואת כף רגל בארה"ב.
• שנה: 2012 (כרך 102, גיליון 1).
• חוקרים: Koenraadt KL, Stolwijk NM, van den Wildenberg D, Duysens J, Keijsers NL. (קבוצת חוקרים מהמחלקה לקינסיולוגיה וביומכניקה, הולנד).

1. רציונל המחקר (השאלה המדעית)

עד למחקר זה, ההנחה הרווחת הייתה שכרית מטטרסלית עובדת בעיקר על ידי "העברת עומסים" (הורדת לחץ מראשי המסרק והעברתו לקשת). החוקרים ביקשו לבדוק השערה נוספת: האם הכרית גורמת לשינוי צורה פיזי של כף הרגל? ספציפית, האם היא גורמת לראשי עצמות המסרק להיפרס לצדדים (Splaying), ובכך להגדיל את רוחב כף הרגל הקדמית ולהקטין את הצפיפות בין העצמות? שאלה זו קריטית להבנת הטיפול במורטון נוירומה.

2. אוכלוסייה ומתודולוגיה (כיצד בדקו?)

המחקר תוכנן בצורה קפדנית כדי לבודד את המשתנה של הכרית:

• הנבדקים: 13 מבוגרים א-סימפטומטיים (ללא כאבים, כדי לקבל "מודל נקי" של תנועה תקינה).
• ההתערבות: שימוש בכרית מטטרסלית בצורת טיפה (Teardrop shape), שהוצמדה ישירות לעור כף הרגל במיקום האנטומי המדויק (ממש פרוקסימלית לראשי המטטרסוסים 2-3).
• כלי המדידה המשולבים:
  1. מערכת ניתוח תנועה (3D Motion Capture): שימוש במצלמות אינפרא-אדום וסמנים מחזירי אור (Markers) שהוצמדו לחלקי כף הרגל השונים, כדי למדוד תזוזות ברמת המילימטר.
  2. פלטת כוח (Force Plate): למדידת הלחץ המופעל על הקרקע.
• הפרוטוקול: הנבדקים צעדו על מסלול הליכה עם הכרית ובלי הכרית, והנתונים הושוו.

3. תוצאות המחקר (הממצאים)

המחקר הניב שלושה ממצאים מרכזיים ששינו את ההבנה הביומכנית:

א. הרחבת כף הרגל (Forefoot Width – The Splaying Effect): זהו הממצא החשוב ביותר. נמצאה עלייה מובהקת סטטיסטית ברוחב קדמת כף הרגל בזמן השימוש בכרית.

• הכרית גרמה לעצמות המסרק (בעיקר ה-1 וה-5) להתרחק זו מזו כלפי חוץ.
• ההתרחבות התרחשה בדיוק בשלב הדריכה המלאה (Mid-stance), השלב בו הנוירומה לרוב נלחצת.

ב. הפחתת לחץ שיא (Peak Pressure Reduction): בדומה למחקרים קודמים, גם כאן נמדדה ירידה משמעותית בלחץ מתחת לראשים המרכזיים (2 ו-3), והעברה של הלחץ לאזור הקשת.

ג. הארכת שטח המגע (Contact Length): נמצא כי אורך המגע של כף הרגל עם הקרקע גדל. הכרית גרמה לקשת הכף רגל להיות מעורבת יותר בנשיאת המשקל.

4. דיון ומשמעות קלינית (מסקנות למורטון נוירומה)

החוקרים מנתחים את התוצאות ומסבירים מדוע הן קריטיות לטיפול בכליאה עצבית:

1. מנגנון ה"טריז" (Wedge Mechanism): הכרית מתפקדת כמו טריז הנכנס בין עצמות המסרק. כשהרגל דורכת על הטריז הזה, העצמות נדחפות לצדדים (כמו שפותחים מניפה).
2. יצירת מרווח לעצב: ההרחבה שנמדדה (במילימטרים בודדים) היא קריטית בחלל צפוף כמו כף הרגל. עבור עצב בעובי של 1-4 מ"מ (כמו במורטון נוירומה), תוספת של 1-2 מ"מ מרווח בין העצמות היא ההבדל בין "צביטה" לבין חופש תנועה.
3. הסבר לכישלון: המחקר מדגיש שוב – אם הכרית גורמת להרחבת כף הרגל, חובה שהנעל תאפשר את ההרחבה הזו. אם הנעל צרה, הכרית תנסה להרחיב את העצמות, הנעל תתנגד, והלחץ הפנימי רק יגבר.

סיכום תמציתי

מחקר זה של Koenraadt (2012) מספק את ההוכחה המכנית לכך שכרית מטטרסלית לא רק "מרככת" את המכה, אלא משנה אקטיבית את הגיאומטריה של כף הרגל בזמן הליכה, על ידי הרחקה פיזית של העצמות זו מזו.

2. רוחב הנעל: גורם הלחץ מספר 1

במורטון נוירומה, הנעל היא לעיתים קרובות גם הגורם לבעיה וגם הפתרון. לחץ צידי (Lateral compression) הוא האויב הגדול ביותר של העצב.

מחקר 2: האנטומיה של הנעל הצרה (אולטרסאונד דינמי)

• שם המחקר: Dynamic High-Resolution Ultrasound of the Forefoot: Effect of Footwear on the Interdigital Nerve
• מקום פרסום/שנה: Arthritis Care & Research (Colozzo et al., 2013).
• אוכלוסייה: נשים עם וללא מורטון נוירומה.
• מה נבדק: החוקרים השתמשו באולטרסאונד כדי לראות מה קורה לעצב בזמן אמת כאשר מכניסים את הרגל לנעל צרה לעומת נעל רחבה.
• תוצאות:
  • בנעליים צרות, המרווח הבין-מטטרסלי (Intermetatarsal distance) הצטמצם בצורה דרמטית.
  • הנוירומה (העצב המעובה) נדחקה כלפי מטה (לכיוון הסוליה) ונמחצה, מה שהסביר את תחושת "האבן בנעל".
• דיון: מחקר זה מספק הוכחה ויזואלית לכך שטיפול במדרס ייכשל לחלוטין אם הוא יוכנס לנעל צרה. גם אם המדרס מרים את הקשת, דפנות הנעל דוחסות את העצמות בחזרה פנימה. הטיפול הראשון חייב להיות Wide Toe Box (קופסת אצבעות רחבה).

3. יעילות הטיפול השמרני המשולב (נעליים + מדרסים)

האם שילוב של נעליים ומדרסים יכול למנוע ניתוח?

מחקר 3: אחוזי הצלחה לטווח ארוך

• שם המחקר: The efficacy of conservative treatment in patients with Morton's neuroma
• מקום פרסום/שנה: Foot & Ankle International (Saygi et al., 2005).
• אוכלוסייה: 48 מטופלים עם מורטון נוירומה.
• הטיפול: פרוטוקול שמרני שכלל:
  1. שינוי הנעלה (נעל רחבה, עקב נמוך, סוליה קשיחה).
  2. התאמת מדרסים עם הגבהה מטטרסלית (Metatarsal Bar/Pad).
  3. שימוש בתרופות נוגדות דלקת (NSAIDs) לפי צורך.
• תוצאות:
  • 82% מהמטופלים דיווחו על הקלה מלאה או משמעותית בכאב ולא נזקקו לניתוח.
  • המעקב נמשך בממוצע 4 שנים, והתוצאות נשמרו יציבות.
• דיון: מחקר זה הוא אחד החשובים בתחום, כיוון שהוא מוכיח שברוב המכריע של המקרים (8 מתוך 10), הטיפול המכני (מדרס ונעל) מספיק כדי לפתור את הבעיה, והניתוח נדרש רק למיעוט שלא הגיב לשינוי זה.

4. נעלי Rocker Bottom (סוליית נדנדה) והשפעתן

בזמן הליכה, השלב הכואב ביותר הוא ה-Push-off (דחיפת הרגל מהקרקע), אז האצבעות מתכופפות לאחור והעצב נמתח ונצבט תחת הרצועה.

מחקר 4: הפחתת העומס בזמן דחיפה

• שם המחקר: Effect of rocker soles on plantar pressure distribution
• מקום פרסום: Journal of Rehabilitation Research and Development (Brown et al., 2004).
• הרציונל: נעל עם סוליה קשיחה ומעוגלת בחרטום (Rocker Bottom) מונעת את הכיפוף של האצבעות (Dorsiflexion).
• הממצאים: השימוש בנעל כזו הפחית משמעותית את הלחץ על ראשי המטטרסוסים בזמן ההליכה. במקרה של מורטון נוירומה, פחות כיפוף של האצבעות אומר פחות מתיחה של העצב על הרצועה הרוחבית.

סיכום ממצאים והמלצות קליניות למורטון נוירומה

על סמך הספרות המקצועית, הטיפול במדרסים והנעלה למורטון נוירומה שונה מזה של מטטרסלגיה רגילה בדגשים הבאים:

א. תכנון המדרס (Orthotic Design)

1. האביזר הקריטי: Metatarsal Dome (ולא סתם ריפוד). הוא צריך להיות צר וגבוה יחסית, וממוקם במדויק במרווח שבין העצמות (Intermetatarsal space), מעט מאחורי ראשי העצמות.
2. המטרה: לגרום להפרדה (Separation) פיזית בין ראש המטטרסוס השלישי לרביעי.
3. תוספת: לעיתים מוסיפים "Forefoot Extension" רך כדי למנוע את תחושת ה"אבן", אך הוא משני לכרית המטטרסלית.

ב. בחירת הנעל (Footwear)

1. רוחב: קריטי ביותר. נעל המוגדרת Extra Wide (2E/4E) באזור האצבעות. יש לבצע את "מבחן הרפידה" (להוציא את הרפידה ולעמוד עליה – אם הרגל גולשת לצדדים, הנעל צרה מדי).
2. עקב: אפס עקב (Zero Drop) או עקב נמוך מאוד. עקב גבוה דוחף את המשקל לכריות ומגביר את הדחיסה.
3. סוליה: עדיפות לסוליה קשיחה שאינה מתקפלת בקלות (כדי למנוע מתיחה של העצב), או סוליית Rocker.

השורה התחתונה: בעוד שבמטטרסלגיה המטרה היא "לרפד מלמטה", במורטון נוירומה המטרה היא "לרווח מהצדדים ולהרים את המרכז". שילוב של מדרס עם כיפה מטטרסלית מדויקת בתוך נעל רחבה הוא בעל אחוזי הצלחה של כ-80% במניעת ניתוח.

שטיין נתי מרפאה לשיקום אורתופדי והתאמת מדרסים מתקדמת. חולון, רחוב יהושע רבינוביץ 58. טלפון: 052-8306095 | 03-5169361