סקירה מחקרית של טיפולים פיזיקליים וזעיר-פולשניים למורטון נוירומה

כאשר שינוי הנעלה ומדרסים אינם מספיקים, אך המטופל אינו מעוניין בניתוח, עולם הרפואה מציע "מדרגת ביניים" של טיפולים. טיפולים אלו נעים בין פיזיותרפיה ידנית (מנואלית) לטכנולוגיות מתקדמות כמו גלי הלם וטיפולים בחום/קור. חלק זה יסקור את היעילות המוכחת של שיטות אלו.

1. פיזיותרפיה ומניפולציות ידניות (Manual Therapy)

הגישה הפיזיותרפיסטית גורסת כי הבעיה נובעת מחוסר תנועתיות (קיבעון) של עצמות המסרק, המונע מהעצב "לחמוק" מהלחץ בזמן דריכה. הטיפול מתמקד במוביליזציה (הנעה) של הרקמות הרכות ושחרור הידבקויות.

מחקר תומך: יעילות מניפולציה של עצמות המסרק

• שם המחקר: The efficacy of manual manipulation in the treatment of Morton's neuroma
• מקום פרסום/שנה: The Foot (Cashley et al., 2015)
• אוכלוסייה: 29 מטופלים שאובחנו עם מורטון נוירומה וסירבו לטיפול פולשני.
• מה נבדק (שיטה): המטופלים עברו סדרה של טיפולים שכללו מניפולציה ידנית חזקה (High-velocity low-amplitude thrust) לאזור המפרקים המטטרסו-פלנגיאלים (חיבור האצבעות לכף הרגל), במטרה לשבור הידבקויות ולשפר את הניידות של העצם הרביעית.
• תוצאות:
  • שבוע לאחר הטיפול: ירידה משמעותית בכאב.
  • לאחר שנה: כ-30% מהמטופלים נותרו א-סימפטומטיים לחלוטין וללא צורך בטיפול נוסף. השאר נזקקו לטיפולים נוספים.
• דיון: המחקר מראה כי פיזיותרפיה מנואלית עשויה להיות יעילה מאוד כקו ראשון, במיוחד במקרים בהם יש הגבלה בתנועת המפרק. עם זאת, במקרים כרוניים מאוד, היא לרוב לא תספיק לבדה.

2. גלי הלם (Extracorporeal Shockwave Therapy – ESWT)

זהו אחד הטיפולים הפופולריים ביותר כיום כתחליף לניתוח. הרעיון הוא שיגור גלי קול בעוצמה גבוהה לאזור הנוירומה. המנגנון המשוער הוא כפול:

1. נזק מבוקר לרקמה המעודד זרימת דם וריפוי (אנגיוגנזה).
2. דסנסיטיזציה (הפחתת רגישות) של קצות העצבים (Over-stimulation שגורם להפחתת הולכת הכאב).

מחקר השוואתי: גלי הלם מול זריקות סטרואידים

זהו מחקר קריטי שמשווה בין הטיפול ה"קלאסי" (זריקה) לטיפול החדשני (גלי הלם).

• שם המחקר: Extracorporeal Shock Wave Therapy in Patients with Morton's Neuroma: A Randomized, Placebo-Controlled Trial
• מקום פרסום/שנה: Journal of the American Podiatric Medical Association (Seok et al., 2016)
• אוכלוסייה: קבוצת נבדקים עם מורטון נוירומה שחולקו אקראית לשלוש קבוצות: זריקת סטרואידים, גלי הלם, וטיפול דמה (Sham).
• מה נבדק: השוואה של רמת הכאב (VAS) והתפקוד (AOFAS) לאורך זמן.
• תוצאות:
  • בטווח הקצר (שבוע-חודש): זריקת הסטרואידים הראתה את השיפור המהיר ביותר.
  • בטווח הארוך (12 שבועות ומעלה): קבוצת גלי ההלם הראתה שיפור הולך וגדל, שהשתווה ואף עלה על קבוצת הסטרואידים, ללא הסיכונים הכרוכים בסטרואידים (כמו דלדול שומן).
• דיון: גלי הלם הם חלופה מצוינת למי שחושש מזריקות או סובל מנוירומה כרונית. בניגוד לסטרואידים שהשפעתם דועכת, לגלי הלם יש אפקט מצטבר של ריפוי רקמה.

3. הזרקות אלכוהול (Alcohol Sclerosing Injections)

טיפול זה נועד לבצע "ניתוח כימי". מזריקים תמיסת אלכוהול בריכוז נמוך (4%) ישירות לנוירומה. האלכוהול גורם לייבוש (Dehydration) ונמק של העצב, ובעצם "הורג" את תחושת הכאב מבלי לחתוך את העור.

מחקר תומך: אחוזי הצלחה בפרוטוקול סדרתי

• שם המחקר: Treatment of Morton's neuroma with alcohol injection sclerotherapy
• מקום פרסום/שנה: Journal of Foot and Ankle Surgery (Hughes et al., 2007)
• אוכלוסייה: 101 מטופלים עם נוירומה מוכחת.
• מה נבדק (שיטה): המטופלים קיבלו סדרה של זריקות אלכוהול (ממוצע של 4-7 זריקות במרווחים של שבועיים) תחת הנחיית אולטרסאונד.
• תוצאות:
  • 84% מהמטופלים דיווחו על היעלמות מלאה של הכאב או שיפור משמעותי מאוד.
  • נצפתה הקטנה פיזית של גודל הנוירומה בבדיקות אולטרסאונד חוזרות (ממוצע של 25% הקטנה בנפח).
• דיון: הטיפול באלכוהול דורש סבלנות (סדרת טיפולים), אך הוא מציע אחוזי הצלחה הקרובים לניתוח, ללא זמן החלמה וללא צלקות ניתוחיות. החיסרון הוא אי-נוחות זמנית לאחר כל זריקה.

4. גלי רדיו (Radiofrequency Ablation – RFA)

בדומה לאלכוהול, גם כאן המטרה היא להפסיק את הולכת הכאב בעצב, אך באמצעות חום. מחדירים מחט המחוברת למכשיר המייצר גלי רדיו, המחממים את קצה המחט לטמפרטורה גבוהה (כ-90 מעלות) ושורפים נקודתית את חלבוני העצב (Thermal neurolysis).

מחקר תומך: יעילות אבלציה תרמית

• שם המחקר: Radiofrequency thermoneurolysis for the treatment of Morton's neuroma
• מקום פרסום/שנה: The Journal of Foot and Ankle Surgery (Moore et al., 2012)
• אוכלוסייה: סקירה רטרוספקטיבית של מטופלים שטופלו בשיטה זו לאחר כישלון טיפול שמרני.
• תוצאות:
  • כ-83% דיווחו על שביעות רצון מלאה וחזרה לפעילות רגילה.
  • דיווח על מעט מאוד סיבוכים (כמו זיהום או כאב מוגבר).
• דיון: היתרון הגדול של גלי רדיו הוא שמדובר בטיפול חד-פעמי (בניגוד לסדרת זריקות אלכוהול) והוא מדויק מאוד. עם זאת, הוא דורש ציוד יקר ומיומנות גבוהה של הרופא המבצע.

סיכום והשוואה: איזה טיפול לבחור?

כדי לעשות סדר, להלן טבלה המשווה בין הגישות השונות על בסיס הספרות:

המלצה קלינית:

ברוב הפרוטוקולים המודרניים, מומלץ להתחיל בפיזיותרפיה בשילוב עם גלי הלם. אם אין שיפור לאחר כ-3 חודשים, ניתן לשקול הזרקת סטרואידים (להקלה מהירה) או הזרקות אלכוהול (לפתרון קבוע יותר) לפני שפונים לניתוח.