המוצא האחרון: סקירת ניתוחים למטטרסלגיה (Metatarsalgia) – יעילות, סיכונים והחלמה

ניתוח השוואתי של 7 מחקרים קליניים מובילים בתחום הכירורגיה של כף הרגל

מאת: שטיין נתי – פיזיותרפיסט מוסמך (B.P.T, M.Sc), אוסטאופת ומומחה להתאמת מדרסים.

כאשר הטיפול השמרני (מדרסים, פיזיותרפיה ושינוי הנעלה) מוצה עד תום והכאב בכריות כף הרגל ממשיך לפגוע באיכות החיים, עולה האופציה הניתוחית.

אולם, בניגוד לניתוחים "סטנדרטיים" כמו החלפת מפרק ירך, הניתוחים למטטרסלגיה (Central Metatarsalgia) הם מגוונים, שנויים במחלוקת ולעיתים גוררים שינוי ביומכני בלתי הפיך.

העיקרון הניתוחי לרוב זהה: קיצור או הרמה של עצם המסרק כדי להפחית את הלחץ מהקרקע. השאלה היא – איך עושים זאת, ומה המחיר?

להלן סקירה של 7 מחקרים מרכזיים שבדקו את השיטות השונות.

קבוצה א': חיתוך עצם קלאסי (Weil Osteotomy)

זוהי השיטה הנפוצה ביותר בעולם ("Gold Standard") לטיפול במטטרסלגיה מכנית. המנתח מבצע חיתוך אלכסוני בעצם ומחליק אותה אחורה ולמעלה.

מחקר 1: התוצאות ארוכות הטווח והסיבוך המפורסם

• המחקר: Long-term results of the Weil osteotomy for treatment of metatarsalgia
• החוקרים: Hofstaetter SG, et al. (2005)
• האוכלוסייה: 26 מטופלים (40 כפות רגליים) שעברו ניתוח Weil, במעקב ארוך של 7 שנים.
• התוצאות:
  • שיפור בכאב: 85% מהמטופלים דיווחו על תוצאות טובות עד מצוינות (שיפור משמעותי במדד AOFAS).
  • חזרת יבלות: רק ב-12% מהמקרים חזרו היבלות (Callus).
• הסיבוך העיקרי: "אצבע צפה" (Floating Toe) – אצבע שמתרוממת ולא נוגעת ברצפה, הופיעה ב-50% מהמקרים (אם כי לא כולם היו סימפטומטיים).
• מסקנות החוקרים: הניתוח יעיל מאוד להורדת כאב, אך המחיר הביומכני הוא פגיעה בתפקוד הגידים המייצבים את האצבע, מה שמוביל לציפה של האצבע.

מחקר 2: השוואה בין Weil לבין חיתוך Helal (שיטה ישנה)

• המחקר: Distal metatarsal osteotomies: a comparative study of Weil and Helal
• החוקרים: Trnka HJ, et al. (1999)
• האוכלוסייה: השוואה רטרוספקטיבית בין שתי קבוצות מטופלים.
• התוצאות:
  • קבוצת Weil הראתה איחוי עצם (Union) מהיר ויציב יותר.
  • בקבוצת Helal (חיתוך אלכסוני ללא קיבוע בורג) נרשמו אחוזי גבוהים של חוסר איחוי (Non-union) ותזוזה לא רצויה של העצם.
• מסקנות החוקרים: ניתוח Weil הוא השיטה המועדפת בשל היציבות המכנית שהוא מספק (בזכות השימוש בבורג קיבוע), למרות הסיכון לקישיון במפרק.

קבוצה ב': כירורגיה זעיר-פולשנית (DMMO / MIS)

הטרנד החם בעולם האורתופדיה. חיתוך העצם נעשה דרך חריר קטן בעור (Percutaneous), ללא ברגים, כאשר נותנים לעצם "למצוא את המקום שלה" לבד.

מחקר 3: ניתוח DMMO – האם זה באמת טוב יותר?

• המחקר: Minimally invasive distal metatarsal osteotomy (DMMO) for metatarsalgia
• החוקרים: Redfern D, et al. (2015)
• האוכלוסייה: 43 מטופלים שעברו ניתוח זעיר פולשני בשיטת DMMO.
• התוצאות:
  • שביעות רצון: 93% מהמטופלים היו מרוצים.
  • זמן החלמה: חזרה לפעילות מהירה יותר מאשר בניתוח פתוח.
  • סיבוכים: פחות זיהומים ופחות צלקות.
• הכוכבית הגדולה: נפיחות (Edema) בכף הרגל נמשכה זמן רב מאוד (ממוצע של 3-6 חודשים), יותר מאשר בניתוח פתוח.
• מסקנות החוקרים: שיטה מצוינת המונעת את בעיית "האצבע הצפה" (כי לא פוגעים ברקמות הרכות), אך דורשת סבלנות רבה מצד המטופל לגבי הנפיחות.

מחקר 4: השוואה ישירה – פתוח (Weil) מול סגור (DMMO)

• המחקר: Comparative study of open vs. percutaneous osteotomy
• החוקרים: De Prado et al. (מחקר השוואתי ממרכזים מובילים בספרד).
• התוצאות:
  • מבחינת הפחתת כאב, התוצאות היו זהות (אין יתרון מובהק לשיטה אחת).
  • מבחינת טווחי תנועה, המטופלים בשיטה הזעיר-פולשנית שמרו על טווח תנועה טוב יותר באצבעות (פחות קישיון מפרקי).
• מסקנות החוקרים: DMMO עדיף למטופלים החוששים מצלקות וקישיון, אך דורש מיומנות כירורגית גבוהה מאוד ("עקומת למידה" תלולה למנתח).

קבוצה ג': טיפול ברקמות רכות (ללא חיתוך עצם המסרק)

גישה זו טוענת: הבעיה אינה בעצם המסרק, אלא בשריר התאומים שמושך את הרגל.

מחקר 5: הארכת שריר התאומים (Gastrocnemius Recession) למטטרסלגיה

• המחקר: Gastrocnemius recession for metatarsalgia
• החוקרים: Maskill JD, et al. (2010)
• האוכלוסייה: 29 מטופלים עם מטטרסלגיה שלא הגיבה לטיפול שמרני, שנמצא אצלם קיצור שריר תאומים (Equinus). בוצע ניתוח בשוק בלבד, ללא נגיעה בכף הרגל.
• התוצאות:
  • הצלחה: שביעות רצון גבוהה ושיפור משמעותי בכאב אצל רוב המטופלים.
  • כוח שריר: חולשה קלה בשריר הסובך הורגשה בחודשים הראשונים, אך חלפה בהמשך.
• מסקנות החוקרים: במטופלים עם קיצור שרירים, ניתוח בשוק יכול למנוע לחלוטין את הצורך לשבור עצמות בכף הרגל. זהו פתרון "אלגנטי" יותר עם פחות סיבוכים בכף הרגל עצמה.

קבוצה ד': החלפת מפרק ושתלים (Implants)

כאשר המפרק עצמו הרוס (למשל Freiberg's disease או שחיקה מלאה).

מחקר 6: שימוש בשתל סינתטי (Cartiva / Interposition Arthroplasty)

• המחקר: Polyvinyl alcohol hydrogel implant for metatarsal head defects
• החוקרים: (מחקרים קליניים שונים, כגון Stauton et al).
• האוכלוסייה: מטופלים עם שחיקת סחוס מלאה בראש המסרק.
• התוצאות:
  • שיפור בכאב, אך אחוזי כישלון לא מבוטלים (תזוזה של השתל, תגובה דלקתית).
  • במקרים רבים נדרש ניתוח חוזר להוצאת השתל.
• מסקנות החוקרים: השימוש בשתלים בראשי המסרק הקטנים (2-4) עדיין שנוי במחלוקת ופחות מוצלח מאשר בבוהן הגדולה.

קבוצה ה': כריתת ראש העצם (Resection Arthroplasty)

הניתוח ה"ישן" והאגרסיבי – פשוט כורתים את ראש העצם הכואב.

מחקר 7: כריתת ראשי מסרק בחולי סוכרת/ראומטיזם

• המחקר: Metatarsal head resection in rheumatoid feet
• החוקרים: Coughlin MJ. (2000)
• האוכלוסייה: חולים עם עיוותים קשים (דלקת פרקים שגרונית).
• התוצאות: הקלה מיידית בלחץ, אך הופעה של "Transfer Metatarsalgia" (העברת הכאב למיקום אחר) ושינוי קיצוני במבנה כף הרגל.
• מסקנות: שמור רק למקרים קשים מאוד של עיוותים (Salvage procedure), ולא מתאים למטופל הרגיל עם מטטרסלגיה ספורטיבית/מכנית.

טבלת סיכום והשוואה

דברי סיכום ופרשנות קלינית (Nati Stein)

מהסקירה המחקרית עולה תמונה ברורה: אין ניתוח מושלם. לכל חיתוך יש מחיר ביומכני.

1. ניתוח Weil: הוא עדיין ה"סוס המנצח" מבחינת אמינות, אבל הסיכון לאצבע שמתרוממת באוויר הוא אמיתי ומתסכל.
2. ניתוח זעיר-פולשני (DMMO): נראה מבטיח מאוד, אך דורש סבלנות אדירה מצד המטופל לנפיחות שתלווה אותו חודשים ארוכים.
3. הבשורה החשובה (מחקר מס' 5): אם יש לכם קיצור בשריר התאומים – ייתכן שניתוח הארכת שריר פשוט בשוק יפתור את הבעיה בלי לשבור אף עצם בכף הרגל. זוהי האופציה שכל מטופל חייב לבדוק לפני שהוא נכנס לחדר ניתוח מורכב.

המלצתי: ניתוח הוא אופציה, אך הוא משנה את האנטומיה לתמיד. ודאו שמיציתם טיפול שמרני איכותי (מדרס מותאם אישית + גלי הלם + מתיחות) במשך 6 חודשים לפחות לפני קבלת ההחלטה.

שטיין נתי

מרפאה לשיקום אורתופדי והתאמת מדרסים מתקדמת.