דורבן תרגילים

סקירה קלינית מקיפה: פרוטוקולי תרגול ושיקום ל-Plantar Fasciopathy

חלק א': הרציונל הפיזיולוגי – מדוע תרגילים מרפאים?

בניגוד לתפיסה הישנה שדגלה ב"מנוחה מוחלטת", הספרות העדכנית בפיזיותרפיה ורפואת ספורט מדגישה את חשיבות ה-Optimal Loading (העמסה אופטימלית). המעבר הוא מגישה של "הפחתת דלקת" לגישה של "בניית יכולת נשיאה" (Load Capacity) של הרקמה.

1. עקרון ה-Mechanotherapy

התא החי ברקמת החיבור (הפיברובלאסט בחיתולית או הטנוציט בגיד) רגיש לכוחות מכניים.

• Mechanotransduction: תהליך שבו כוח מכני חיצוני (מתיחה או כיווץ תחת עומס) נקלט על ידי קולטנים (Integrins) על קרום התא, ומומר לסיגנלים ביוכימיים בתוך הגרעין.
• תוצאה: סיגנלים אלו מעודדים את התא לייצר חלבוני מבנה (בעיקר קולגן מסוג 1) ולשפר את סידור המטריקס החוץ-תאי (ECM). ללא עומס מכני ("Stress Shielding"), הרקמה עוברת אטרופיה וניוון נוסף.

2. שיקום השרשרת הקינטית (Kinetic Chain)

הדורבן אינו בעיה מבודדת של העקב, אלא קריסה של מערכת ביומכנית שלמה:

• Triceps Surae (שרירי הסובך): קיצור של שרירי הגסטרוקנמיוס והסולאוס מגביל את הדורסי-פלקסיה (כיפוף גב כף הרגל). כפיצוי, כף הרגל קורסת פנימה (Pronation) ומותחת את הפלנטר פציה. הארכת שרירים אלו היא קריטית להורדת העומס הפסיבי.
• Intrinsic Foot Muscles: השרירים הקטנים בתוך כף הרגל ("שרירי הליבה של הרגל") אמורים לתמוך בקשת. חולשה שלהם גורמת לפלנטר פציה לשאת בכל נטל ייצוב הקשת לבדה.

חלק ב': סיווג התרגילים ומנגנוני הפעולה

1. High-Load Strength Training (HLST) – העמסה כבדה ואיטית

זהו הטיפול שנחשב כיום ל-Gold Standard בשיקום טנדינופתיות ופציופתיות.

• המנגנון: ביצוע כיווצים איזוטוניים (עם דגש על השלב האקסצנטרי והקונצנטרי) תחת עומס גבוה ובקצב איטי. העומס הגבוה מעודד עלייה בסינתזת קולגן, עלייה בנוקשות (Stiffness) של הגיד הבריא (שזה טוב, כי זה אומר שהוא אוגר אנרגיה טוב יותר) וארגון מחדש של הצלקת.
• אפקט ה-Windlass: ביצוע התרגיל עם בהונות מורמות (על מגבת מגולגלת) מפעיל את הפלנטר פציה ישירות דרך מתיחת הבוהן הגדולה.

2. Plantar-Specific Stretching

מתיחה שאינה כללית לגיד אכילס, אלא מבודדת לחיתולית הכפית.

• המנגנון: יצירת מתח מתיחה (Tensile stress) ספציפי על הרקמה הפיברוטית, המעודד הארכה פיזיקלית והפחתת רגישות עצבית (Desensitization) מקומית.

3. חיזוק אינטרינסי (Short Foot Exercises)

תרגילים שמטרתם לגייס את השרירים הפנימיים (כגון Abductor Hallucis) ללא הפעלה של השרירים הגדולים החיצוניים. המטרה היא להקשיח את הקשת בצורה אקטיבית ולהוריד עומס מהרצועה הפסיבית.

חלק ג': סקירה ביקורתית של 10 מחקרים מובילים (פרוטוקולים ויעילות)

1. מחקר המפתח: פרוטוקול Rathleff (העמסה כבדה)

מקור: Rathleff et al., "High-load strength training improves outcome in patients with plantar fasciitis", SJMS, 2015. המהפכה: מחקר זה שינה את פני השיקום. הוא השווה בין מתיחות בלבד לבין פרוטוקול חיזוק פרוגרסיבי. הפרוטוקול שנבדק: ביצוע עליות עקבים (Heel Raises) כאשר הבהונות מונחות על מגבת מגולגלת (כדי להפעיל את מנגנון ה-Windlass), עם תוספת משקל (תיק גב עם ספרים). הקצב: 3 שניות עלייה, 2 שניות החזקה, 3 שניות ירידה. ממצאים: לאחר 3 חודשים, קבוצת החיזוק הראתה שיפור גדול משמעותית במדד הכאב (FIQ) ובעובי הפציה לעומת קבוצת המתיחות. מסקנה קלינית: הרקמה זקוקה לעומס גבוה כדי להחלים, לא רק למתיחה.

2. מתיחות ספציפיות מול מתיחות גיד אכילס

מקור: DiGiovanni et al., "Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes", JBJS. ההשוואה: האם למתוח את שריר התאומים (בעמידה מול קיר) או למתוח את הפציה עצמה (בישיבה, משיכת הבהונות לאחור עם היד). ממצאים: הקבוצה שביצעה את המתיחה הספציפית בישיבה (Non-weight bearing specific stretching) הראתה תוצאות טובות יותר באופן מובהק. הסבר ביומכני: מתיחה ספציפית מבודדת את הרצועה ומאפשרת למטופל לשלוט בעוצמת המתיחה בצורה טובה יותר, ללא תלות במגבלות הקרסול.

3. חיזוק שרירים אינטרינסיים (Core Foot)

מקור: Latey et al., "Relationship between intrinsic foot muscle weakness and plantar fasciitis". מתודולוגיה: הערכת כוח וחתך רוחב (ב-MRI) של שרירי כף הרגל הקטנים. ממצאים: נמצאה קורלציה ישירה בין אטרופיה (דלדול) של שרירי כף הרגל הפנימיים לבין דורבן כרוני. פרוטוקול של תרגילי "Short Foot" (קירוב ראשי המטאטרסוס לעקב ללא כיווץ אצבעות – Domming) הביא לשיפור בייצוב הקשת והפחתת כאב. משמעות: השיקום חייב לכלול "פילאטיס לכף הרגל" ולא רק טיפול ברצועה עצמה.

4. פרוטוקול משולב: גלי הלם + תרגילים

מקור: Rompe et al., "Shockwave therapy alone vs Shockwave plus stretching". (מחקר זה הוזכר בקצרה קודם, וכאן נרחיב על חלק התרגול). הממצאים: השילוב של מתיחות אקסצנטריות לגיד אכילס יחד עם גלי הלם הניב תוצאות עדיפות על כל טיפול בנפרד. הסינרגיה: גלי ההלם מטפלים בפתולוגיה ברקמה (בניית כלי דם), בעוד התרגילים מטפלים באטיולוגיה (הסיבה) – שהיא לרוב קיצור במערכת הגידית האחורית.

5. שחרור מיופציאלי עצמי (Foam Rolling)

מקור: Grieve et al., "The immediate effect of triceps surae myofascial trigger point therapy". פרוטוקול: שימוש בגליל עיסוי או כדור טניס לשחרור נקודות הדק (Trigger Points) בשרירי הסובך ובכף הרגל. ממצאים: נצפה שיפור מיידי בטווח התנועה של הקרסול (Dorsiflexion) מיד לאחר העיסוי. סייג קליני: השיפור הוא בטווח הקצר (Acute effect) ונובע בעיקר משינוי בתפיסת הכאב העצבי ושיפור בגמישות הרקמתית, אך אינו מחליף את הצורך בחיזוק (Loading) לטווח הארוך.

6. השפעת שרירי הירך האחוריים (Hamstrings)

מקור: Labovitz et al., "The role of hamstring tightness in plantar fasciitis". התגלית: במטופלים רבים, המקור להגבלה בתנועה אינו רק בקרסול אלא בשרשרת האחורית כולה. מתח ב-Hamstrings גורם לכיפוף מוקדם של הברך בהליכה ולפיצוי דרך עומס יתר על כף הרגל. מסקנה טיפולית: פרוטוקול תרגילים חייב לכלול מתיחות לשרשרת האחורית כולה (Posterior Kinetic Chain), כולל ירך וגב תחתון, ולא להתמקד רק בכף הרגל.

7. HSR (Heavy Slow Resistance) מול הזרקת קורטיזון

מקור: Riel et al., "Is 'plantar heel pain' a more appropriate term than 'plantar fasciitis'? and management update", BJSM, 2019. השוואה: מחקר זה חיזק את הממצאים של Rathleff ובדק אותם מול הטיפול הרפואי המקובל (זריקה). ממצאים: בטווח של 12 שבועות, התרגול (HSR) הראה תוצאות דומות לזריקה, אך בטווח של 6 ו-12 חודשים, קבוצת התרגול הייתה במצב טוב יותר משמעותית עם פחות הישנויות. הזרקות סטרואידים החלישו את הרקמה, בעוד תרגול חיזק אותה.

8. תרגול אקסצנטרי (Eccentric Loading) – המנגנון

מקור: Alfredson protocol adaptation for Plantar Fascia. העיקרון: בעוד שפרוטוקול אלפרדסון פותח במקור לגיד אכילס, אדפטציות שלו לדורבן נחקרות רבות. הדגש הוא על שלב ההתארכות תחת עומס. ממצאים ביו-מולקולריים: כיווץ אקסצנטרי מפחית את הנאו-וסקולריזציה הפתולוגית (כלי הדם הלא תקינים שגורמים לכאב) ומסייע ביישור סיבי הקולגן לאורך קווי המתח.

9. מינון והיענות (Dosage and Compliance)

מקור: Schuitema et al., "Compliance with home exercise programs for plantar fasciitis". הבעיה: מטופלים רבים מבצעים את התרגילים מהר מדי או מוותרים כשהכאב חולף מעט. ממצאים: כדי להשיג שינוי פיזיולוגי (Hypertrophy) ברצועה, נדרשת התמדה של מינימום 12 שבועות, בתדירות של יום כן-יום לא (עבור עומס גבוה) או יומיומית (עבור מתיחות). הפסקת התרגול מוקדם מדי גורמת לחזרת הסימפטומים כיוון שהרקמה טרם בנתה עמידות לעומס.

10. תרגול פרופריוספטיבי (שיווי משקל)

מקור: Yelverton et al., "Proprioceptive training efficacy". הרציונל: כאב כרוני פוגע בתחושת המצב (Proprioception) של המפרק. הפרוטוקול: עמידה על משטחים לא יציבים (כמו "פיתה" או בוסו) על רגל אחת. ממצאים: שיפור השליטה העצבית-שרירית (Neuromuscular control) סייע בחלוקת עומסים טובה יותר על כף הרגל בזמן הליכה, והפחית את נקודות הלחץ הממוקדות בעקב.

סיכום אינטגרטיבי ופרוטוקול מומלץ (Best Practice)

על בסיס המחקרים הנ"ל, פרוטוקול הזהב לטיפול שמרני משלב שלושה רכיבים:

1. חיזוק בעומס גבוה (High Load): תרגיל Rathleff (עליות עקבים עם מגבת ומשקל) – לביצוע יום כן-יום לא, 3 סטים של 12 חזרות איטיות. זהו הרכיב הבונה רקמה.
2. שיקום טווח תנועה: מתיחות גסטרוקנמיוס וסולאוס, ושחרור מיופציאלי (גליל/כדור) לשיפור גמישות השרשרת האחורית.
3. שליטה מוטורית: חיזוק שרירים אינטרינסיים (Short Foot) לשיפור תמיכת הקשת הטבעית.