היסוד שעליו אנו עומדים: האתגר הקליני, האפידמיולוגי והתפקודי ברפואת כף הרגל והקרסול

מבוא: פלא הנדסי תחת עומס כף הרגל האנושית היא יצירת מופת ביומכנית, המשלבת בתוכה עמידות מבנית יוצאת דופן עם גמישות תפקודית עדינה. במבנה אנטומי דחוס המכיל 26 עצמות, 33 מפרקים ויותר מ-100 שרירים, גידים ורצועות, כף הרגל נדרשת לבצע תפקיד כפול ומנוגד: לשמש כבולם זעזועים גמיש (Shock Absorber) בעת המגע הראשוני עם הקרקע, ולהפוך בתוך אלפיות השנייה למנוף קשיח (Rigid Lever) המאפשר דחיפה ותנועה קדימה באמצעות מנגנון ה-Windlass.

עבור הקלינאי, כף הרגל מהווה את הממשק הקריטי שבין הגוף לסביבה. כל כשל בממשק זה מהדהד מעלה לאורך השרשרת הקינטית (Kinetic Chain), ומשפיע ישירות על הברכיים, האגן ועמוד השדרה. הבנה מעמיקה של הפתופיזיולוגיה באזור זה היא חיונית לאור העובדה שכאבי כף רגל משפיעים לרעה על איכות החיים הפיזית והנפשית כאחד [1].

אפידמיולוגיה: "המגפה השקטה"

תחלואת כף הרגל והקרסול נותרת לעיתים קרובות בתת-אבחון, למרות עומס תחלואה (Burden of Disease) משמעותי באוכלוסייה:

1. שכיחות באוכלוסייה הכללית: מחקרים אפידמיולוגיים נרחבים מצביעים על כך שכ-24% מהאוכלוסייה הבוגרת סובלים מכאב תדיר או מגביל בכף הרגל בכל רגע נתון [1]. בקרב האוכלוסייה הגריאטרית, שכיחות הכאב עולה דרמטית, ומהווה גורם סיכון עצמאי ובלתי תלוי לנפילות, המובילות לשברים בפרוקסימל פמור ולתחלואה נלווית קשה [2].
2. טראומה וספורט: מפרק הקרסול הוא המפרק הפגיע ביותר בפעילות ספורטיבית. נקע בקרסול (Ankle Sprain) הוא הפציעה השכיחה ביותר בענפי ספורט רבים [3]. הבעיה הקלינית המרכזית אינה האירוע החריף, אלא המהלך הכרוני: עד 40% מהנפגעים יפתחו אי-יציבות כרונית של הקרסול (CAI – Chronic Ankle Instability), מצב המאופיין בנקעים חוזרים ושחיקת סחוס מוקדמת [4].
3. מגדר וגנטיקה: פתולוגיות כגון Hallux Valgus שכיחות משמעותית יותר בקרב נשים לעומת גברים, נתון המיוחס לשילוב של נטייה גנטית אנטומית והשפעות הנעלה צרה [5].

הפתולוגיות המובילות: קשת האבחנה המבדלת

רפואת כף הרגל והקרסול נדרשת להתמודד עם מגוון רחב של אטיולוגיות, אותן נהוג לסווג לשלוש קטגוריות על:

1. כשל ביומכני ומבני

מרבית הפניות למרפאות ראשוניות נובעות מעיוותים מבניים או עומס יתר על הרקמות הרכות. הדוגמה הבולטת ביותר לשינוי תפיסתי בתחום זה היא ההתייחסות ל"פלטפוס נרכש". בעוד שבעבר המצב כונה "אי-ספיקת גיד הטיביאליס פוסטריור", כיום הקונצנזוס המדעי מגדיר זאת כ-PCFD (Progressive Collapsing Foot Deformity). הגדרה זו מדגישה כי מדובר בכשל רב-מערכתי הכולל פגיעה ברצועות (Spring ligament, Deltoid) ולא רק בגיד בודד [6].

2. האתגר הטראומטי

שברים תוך-מפרקיים (Intra-articular fractures) בקרסול, בטלוס או בקלקנאוס מחייבים שיחזור אנטומי מדויק. כל סטייה של מילימטרים בודדים במפרק הטלו-קרורלי מובילה לירידה דרסטית בשטח המגע המפרקי ולעליה בלחצים המקומיים, תהליך המוביל בהכרח ל-Post-traumatic Osteoarthritis.

3. כף הרגל כראי למחלות סיסטמיות (הכף הרגל הסוכרתית)

זהו האתגר הלאומי והגלובלי הגדול ביותר בתחום. כף הרגל היא לרוב האיבר הראשון המפגין סימנים של נוירופתיה פריפרית ומיקרו-אנגיופתיה. הנתונים מראים כי הסיכון של חולה סוכרת לפתח כיב בכף הרגל במהלך חייו עומד על כ-25% [7]. ללא טיפול רב-צוותי אגרסיבי, כיבים אלו מהווים את הגורם המוביל לקטיעות גפיים תחתונות שאינן על רקע טראומה בעולם המערבי.

רפואת העתיד: מהתערבות פליאטיבית לשיחזור תפקודי

בעבר, הגישה הכירורגית לבעיות כף רגל מורכבות הייתה לרוב ארתרודזיס (Arthrodesis – איחוי מפרק). כיום, התחום עובר רנסנס טכנולוגי:

• Total Ankle Replacement (TAR): הדור החדש של משתלי הקרסול מציג שיפור ניכר בתוצאות ארוכות הטווח ובשרידות השתל, מה שהופך את החלפת המפרק לאלטרנטיבה לגיטימית לקיבוע בחולים מתאימים [8].
• Minimally Invasive Surgery (MIS): המעבר לניתוחים זעיר-פולשניים לתיקון עיוותים מאפשר הפחתה בסיבוכי פצע, קיצור זמן ההחלמה ושיפור קוסמטי, ללא התפשרות על התיקון הגרמי [9].

סיכום

ההכשרה הרפואית בתחום כף הרגל מחייבת מעבר מראייה סטטית לראייה דינמית ותלת-ממדית. בפרקים הבאים נצלול אל נבכי האנטומיה והביומכניקה, מתוך הבנה כי אבחון מדויק הוא המפתח למניעת נכות ולשימור הניידות של המטופל.

רשימה ביבליוגרפית (References)

[1] Garrow, A. P., Silman, A. J., & Macfarlane, G. J. (2004). The Cheshire Foot Pain and Disability Survey: a population survey assessing prevalence and etiology. Pain, 110(1-2), 378-384.

[2] Mickle, K. J., Munro, B. J., Lord, S. R., Menz, H. B., & Steele, J. R. (2010). Foot pain and falls in older people: a multifactorial intervention study. Gerontology, 56(6), 576-584.

[3] Doherty, C., Delahunt, E., Caulfield, B., Hertel, J., Ryan, J., & Bleakley, C. (2014). The incidence and prevalence of ankle sprain injury: a systematic review and meta-analysis of prospective epidemiological studies. Sports Medicine, 44(1), 123-140.

[4] Hertel, J. (2002). Functional Anatomy, Pathomechanics, and Pathophysiology of Lateral Ankle Instability. Journal of Athletic Training, 37(4), 364-375.

[5] Nix, S., Smith, M., & Vicenzino, B. (2010). Prevalence of hallux valgus in the general population: a systematic review and meta-analysis. Journal of Foot and Ankle Research, 3(1), 21.

[6] Myerson, M. S., Thordarson, D. B., Johnson, J. E., et al. (2020). Progressive Collapsing Foot Deformity (PCFD): Consensus definition and classification. Foot & Ankle International, 41(10), 1271-1298.

[7] Armstrong, D. G., Boulton, A. J., & Bus, S. A. (2017). Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. The New England Journal of Medicine, 376(24), 2367-2375.

[8] Zaidi, R., Cro, S., Gurusamy, K., Siva, N., Macgregor, A., & Hennessy, M. (2013). The outcome of total ankle replacement: a systematic review and meta-analysis. The Bone & Joint Journal, 95-B(11), 1500-1507.

[9] Redfern, D., Vernois, J., & Legre, B. (2015). Percutaneous surgery of the foot and ankle. Clinics in Podiatric Medicine and Surgery, 32(3), 291-332.