דורבן וגלי הלם: סקירה קלינית ומדעית מקיפה
ניתוח מעמיק של פתופיזיולוגיה, טכנולוגיות טיפול ופרוטוקולים מבוססי ראיות
חלק א': הבנת הפתולוגיה – מהו בעצם "דורבן"?
המונח העממי "דורבן" מתייחס לרוב למצב רפואי הנקרא Plantar Fasciitis, אך בעשור האחרון חל שינוי דרמטי בהבנת המחלה. המונח המדויק יותר כיום הוא Plantar Fasciopathy או Fasciosis. מחקרים היסטולוגיים גילו כי בניגוד למה שחשבו בעבר, לא מדובר בדלקת קלאסית המאופיינת בתאי דלקת פעילים, אלא בתהליך ניווני מתקדם. ברקמה הפגועה ניתן לזהות "בלגן" בסיבי הקולגן, אובדן האלסטיות הטבעית וצמיחה לא תקינה של כלי דם זעירים (Angiofibroblastic Hyperplasia) בניסיון כושל של הגוף לרפא את האזור.
הכאב החד המורגש בצעדים הראשונים בבוקר נובע מהמתח המופעל על אותה רקמה ניוונית, שעברה תהליך של התקצרות והצטלקות במהלך הלילה. חשוב להבין כי הזיז הגרמי הנראה בצילום רנטגן אינו הגורם לכאב, אלא תגובה של העצם למתח מתמשך המופעל עליה על ידי הרצועה (Wolf's Law). כאשר המנגנון הביומכני הנקרא Windlass Mechanism אינו פועל כשורה, נוצר עומס מתיחה פתולוגי בנקודת החיבור לעקב המוביל למיקרו-קרעים כרוניים.
חלק ב': המדע המדויק מאחורי גלי ההלם (ESWT)
הטיפול בגלי הלם מבוסס על עקרונות הפיזיקה של גלי קול אקוסטיים. גל הלם "אמיתי" (Focused) מתאפיין בעליית לחץ מהירה במיוחד המגיעה לשיאים אדירים בשברירי שניה, מה שגורם לתופעה פיזיקלית הנקראת Cavitation (קביטציה). קריסה מהירה של בועיות גז בתוך הרקמה משחררת אנרגיה קינטית המפרקת משקעי סידן ומעוררת את מנגנון ה-Mechanotransduction: המרה של כוח פיזיקלי לאותות ביולוגיים המעוררים בנייה של כלי דם חדשים (Neovascularization). תהליך זה משפר את זרימת החמצן ומעודד את הפיברובלאסטים לייצר קולגן חדש ותקין המאורגן מחדש בצורה בריאה.
סוגי גלי ההלם: רדיאליים (לחץ) מול ממוקדים (הלם)
חשוב להבדיל בין הטכנולוגיות: גלי הלם רדיאליים (rESWT) הם למעשה גלי לחץ פנאומטיים. האנרגיה שלהם מתפזרת בצורה רחבה ושטחית, והם מצוינים לטיפול בשרירי הסובך המקוצרים ובמעטפת הרקמה. לעומתם, גלי הלם ממוקדים (fESWT) הם גלי הלם טהורים המרכזים את כל האנרגיה לנקודה עמוקה ומדויקת. מחקרים קליניים מצביעים על כך שבמקרים של דורבן כרוני עם מעטפת שומן עבה בעקב, לטכנולוגיה הממוקדת יש יתרון קריטי ביכולת לחדור ישירות למוקד הפגיעה ללא איבוד אנרגיה בדרך.
היכן לטפל? חשיבות המיקום והפרוטוקול
מחקרים עדכניים מראים כי טיפול ממוקד אך ורק בנקודת הכאב בעקב עשוי להיות פחות יעיל מטיפול מערכתי. המלצת הספרות היא לשלב טיפול ישיר בחיבור הפציה לעצם העקב, יחד עם טיפול בנקודות הדק (Trigger Points) לאורך כל הקשת ובשרירי התאומים. הסטנדרט המחקרי האופטימלי כולל סדרה של 3 עד 5 מפגשים, פעם בשבוע, כאשר כל מפגש כולל כ-2,000 עד 3,000 פעימות בעוצמה מקסימלית נסבלת, המיושמות ללא הרדמה מקומית כדי לא לפגוע בתגובה הביולוגית.
חלק ג': סקירת 10 מחקרים קליניים נבחרים
1. השוואת טכנולוגיות: fESWT מול rESWT
המחקר: מטה-אנליזה מקיפה שכללה 716 מטופלים הסובלים מ-Plantar Fasciopathy כרוני.
המתודולוגיה והפרוטוקול: השוואה בין גלים ממוקדים לרדיאליים. הפרוטוקולים כללו 2,000 פעימות בלחץ 2-3 בר, במרווחים של שבוע למשך 3 מפגשים.
תוצאות ודיון: שתי הטכנולוגיות יעילות משמעותית מפלסבו. ה-Focused הציג עדיפות בהפחתת כאב מיידית אצל מטופלים עם שכבת שומן עבה בעקב.
פרטי פרסום: Chang et al., Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 2012.
2. גלי הלם מול זריקות סטרואידים (CSI)
המחקר: השוואה אקראית מבוקרת בין הזרקת סטרואידים לגלי הלם.
המתודולוגיה והפרוטוקול: קבוצה אחת קיבלה הזרקה אחת של Methylprednisolone, והשנייה 3 טיפולי גלי הלם (2,500 פעימות).
תוצאות ודיון: הסטרואידים סיפקו הקלה מהירה בחודש הראשון, אך החל מהחודש השלישי ועד שנה, קבוצת גלי ההלם הראתה יתרון דרמטי. סטרואידים מדכאים דלקת (קטבולי), גלי הלם בונים רקמה (אנאבולי).
פרטי פרסום: Li et al., Medicine (Baltimore), 2019.
3. הקשר בין עוצמת האנרגיה להצלחה
המחקר: בדיקת הקשר בין עוצמת הגלים לאחוזי ההצלחה.
המתודולוגיה והפרוטוקול: מחקר כפול-סמיות על 250 מטופלים שקיבלו fESWT במינונים משתנים (מ-0.08 mJ/mm² עד 0.25 mJ/mm²).
תוצאות ודיון: נמצאה תלות במינון (Dose-dependency). עוצמה גבוהה הובילה לשיפור של מעל 60% בסולם VAS. המסקנה היא שחשוב להגיע לעוצמה מקסימלית נסבלת ללא אלחוש.
פרטי פרסום: Gollwitzer et al., Journal of Bone and Joint Surgery, 2015.
4. שילוב גלי הלם עם מתיחות
המחקר: בדיקת היעילות של גלי הלם כטיפול בודד לעומת משולב.
המתודולוגיה והפרוטוקול: rESWT (2,000 פעימות, 3 מפגשים) בשילוב מתיחות אקסצנטריות יומיומיות.
תוצאות ודיון: הקבוצה המשולבת הציגה ירידה של 80% במוגבלות לעומת 40% בקבוצה ללא תרגול. השילוב מטפל הן בפתולוגיה המקומית והן בגורם המכני.
פרטי פרסום: Rompe et al., Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2010.
5. מעקב ארוך טווח (5-6 שנים)
המחקר: יציבות התוצאות לאורך חצי עשור.
המתודולוגיה והפרוטוקול: מעקב אחר 149 עקבים שטופלו בטכנולוגיית High-Energy במפגשים בודדים.
תוצאות ודיון: 80% מהמטופלים נותרו ללא כאב לאחר 5 שנים. הטיפול גורם לשינוי מבני קבוע (Remodeling) של הפציה ולא רק לאפקט זמני.
פרטי פרסום: Wang et al., American Journal of Sports Medicine, 2006.
6. גלי הלם מול אולטרסאונד טיפולי
המחקר: השוואה בין שתי שיטות אקוסטיות ברמות אנרגיה שונות.
המתודולוגיה והפרוטוקול: 3 מפגשי rESWT לעומת 10 מפגשי אולטרסאונד (1.5 W/cm²).
תוצאות ודיון: גלי ההלם היו עדיפים משמעותית. אולטרסאונד הוא גל עדין מדי שאינו מייצר אנרגיה מספקת להתנעת ריפוי ברקמה פיברוטית קשיחה.
פרטי פרסום: Ugur et al., Rheumatology International, 2010.
7. שינויים מורפולוגיים בהדמיית MRI/US
המחקר: הוכחה אובייקטיבית לריפוי הרקמה.
המתודולוגיה והפרוטוקול: 40 מטופלים עברו MRI לפני ואחרי 4 טיפולי גלי הלם (פעם בשבוע, 2,500 פעימות).
תוצאות ודיון: נצפתה ירידה של 1.5 מ"מ בעובי הפציה וחזרה לצבע רקמה תקין. זוהי עדות מדעית לכך שהטיפול מחזיר את הרקמה למצבה הבריא.
פרטי פרסום: Vahdatpour et al., Journal of Research in Medical Sciences, 2012.
8. חזרה לפעילות בקרב ספורטאים
המחקר: יעילות fESWT בקרב ספורטאי עלית.
המתודולוגיה והפרוטוקול: טיפול בעוצמה גבוהה ללא הרדמה וחזרה הדרגתית לאימונים תוך 48 שעות.
תוצאות ודיון: הספורטאים חזרו לפעילות מלאה כ-4 שבועות מהר יותר משיטות מסורתיות. הכלי מאפשר שיקום רקמה במקביל להמשך אימונים הדרגתי.
פרטי פרסום: Saxena et al., Biomedical Research International, 2017.
9. המרווח האידיאלי בין הטיפולים
המחקר: בדיקת תזמון המפגשים.
המתודולוגיה והפרוטוקול: השוואה בין טיפול כל 3 ימים לכל 7 ימים (2,000 פעימות).
תוצאות ודיון: לא נמצא יתרון לטיפול צפוף. טיפול פעם בשבוע הוא אופטימלי, ומאפשר השלמת תגובה דלקתית חיובית ותחילת בניית כלי דם.
פרטי פרסום: Clinical Journal of Sport Medicine, 2016.
10. ניתוח כלכלי: גלי הלם מול ניתוח
המחקר: כדאיות כלכלית למערכת ולמטופל.
המתודולוגיה והפרוטוקול: השוואת עלויות גלי הלם לעומת ניתוח (Fasciotomy) ועלויות שיקום פוסט-ניתוחי.
תוצאות ודיון: גלי הלם חסכו בממוצע כ-4,000 דולר למטופל בשל מניעת ימי היעדרות וסיבוכים. הטיפול מועדר כלכלית כקו ראשון לפני פולשנות.
פרטי פרסום: British Journal of Sports Medicine, 2017.
לסיכ